一、發(fā)病原因

　　嬰兒膽汁淤積癥病因很多，主要可分為肝細(xì)胞損害、肝內(nèi)膽管及肝外膽管疾病三大類(lèi)。僅就其中一些主要病因分述于下：

　　1、病毒性肝炎

　　至今尚無(wú)甲肝病毒（HAV）經(jīng)胎盤(pán)引起嬰兒宮內(nèi)感染的報(bào)道。我國(guó)是肝炎高發(fā)地區(qū)，孕母多數(shù)具有甲肝IgG抗體，使嬰兒獲得被動(dòng)免疫，因此3個(gè)月以下嬰兒發(fā)生甲肝的機(jī)會(huì)甚小。

　　乙型肝炎（HBV）及HBsAg攜帶者可通過(guò)產(chǎn)時(shí)、宮內(nèi)及產(chǎn)后發(fā)生母嬰傳播，以產(chǎn)時(shí)感染為主要途徑，母嬰感染率為20％～50％，母HBeAg陽(yáng)性者，感染率更高，但被感染嬰兒多在生后3個(gè)月起，HBsAg陸續(xù)開(kāi)始陽(yáng)轉(zhuǎn)，其中少數(shù)伴ALT輕度增高。HBV宮內(nèi)感染率一般報(bào)告為2.5％～7.7％，但近年通過(guò)臍血淋巴細(xì)胞及（或）血清HBVDNA測(cè)定，證實(shí)宮內(nèi)感染率可高達(dá)22％。HBV宮內(nèi)感染，除極個(gè)別曾報(bào)告引起暴發(fā)肝炎外，一般均表現(xiàn)為HBsAg持續(xù)或一過(guò)性陽(yáng)性，罕見(jiàn)引起膽汁淤積癥狀。HBV產(chǎn)后感染，發(fā)病多在3個(gè)月以后。因此3個(gè)月以?xún)?nèi)發(fā)病的膽汁淤積，由HBV引起者，實(shí)際并不多見(jiàn)，尤其母HBsAg等陰性者。

　　近年已證實(shí)丙肝病毒可通過(guò)母嬰傳播，嬰兒多在生后3～12周發(fā)病。

　　2、巨細(xì)胞包涵體病毒（CMV）

　　在我國(guó)CMV是引起膽汁淤積最主要病原，一般報(bào)告約占25％左右。近年采用聚合酶聯(lián)反應(yīng)（PCR）技術(shù)，檢測(cè)嬰兒肝炎病兒尿中CMVDNA，結(jié)果陽(yáng)性率高達(dá)67％～78.3％，而健康兒童對(duì)照僅為14.7％～36.8％（P〈0.01）。

　　我國(guó)孕母CMVIgG抗體陽(yáng)性率達(dá)94。6％，但嬰兒中膽汁淤積發(fā)生率遠(yuǎn)沒(méi)這么高，這是因?yàn)槟窩MVIgG抗體可通過(guò)胎盤(pán)，使嬰兒獲一定保護(hù)，嬰兒產(chǎn)時(shí)，宮內(nèi)感染CMV后，90％以上并無(wú)癥狀，有癥狀者部分有膽汁淤積癥狀，且預(yù)后良好。CMV產(chǎn)后感染多引起呼吸道癥狀，罕見(jiàn)引起膽汁淤積。

　　診斷確立需根據(jù)從病兒尿或分泌物中檢測(cè)到CMV（包括CMV抗原或DNA），或血清CMVIgM陽(yáng)性。CMVIgG抗體陽(yáng)性不能診斷為CMV感染，因其可來(lái)自母體，除非雙份血清滴度4倍增高，或2個(gè)月時(shí)滴度高于母親。

　　3、弓形蟲(chóng)?。╰oxoplasmosis）

　　國(guó)內(nèi)人群感染率地區(qū)差別較大，報(bào)告由1.4％～38.6％，一般〈8％，農(nóng)村顯著高于城市。先天弓形蟲(chóng)感染可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)及死產(chǎn)；存活病例可為隱性感染，也可出現(xiàn)癥狀，后者主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系及眼的病變，部分病兒可引起膽汁淤積。有人對(duì)75例膽汁淤積進(jìn)行血清弓形蟲(chóng)抗體檢測(cè)，陽(yáng)性率為9.3％，而正常對(duì)照組為2.5％，說(shuō)明弓形蟲(chóng)是嬰兒肝炎病原之一。由于本病藥物治療有效，因此及時(shí)診斷十分重要。先天感染診斷可根據(jù)血清弓形蟲(chóng)IgM抗體陽(yáng)性（如間接熒光抗體試驗(yàn)）或體液中檢測(cè)到弓形蟲(chóng)（包括其抗原或DNA陽(yáng)性）。本病對(duì)磺胺、乙胺嘧啶、螺旋霉素及克林霉素均有效。

　　4、靜脈高營(yíng)養(yǎng)

　　新生兒采用靜脈營(yíng)養(yǎng)2周以上，20％～35％小兒可發(fā)生膽汁淤積，早產(chǎn)兒可達(dá)30％～50％。已證實(shí)主要與氨基酸有關(guān)。停用靜脈營(yíng)養(yǎng)1～4個(gè)月，肝功能及肝病理變化一般均可恢復(fù)。

　　5、α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）缺乏

　　α1-AT是一種糖蛋白，由肝臟合成，具有較強(qiáng)蛋白酶抑制作用。缺乏時(shí)引起肝損害的確切機(jī)制尚不詳。

　　本病屬常染色體共顯性遺傳，根據(jù)基因凝膠電泳，人群中至少有24種蛋白抑制物（Pi）等位基因。正常人為PiMM，由α1-AT缺乏所致膽汁淤積病兒均為PiZZ型。西方人中PiZZ約占1/1600～2000活產(chǎn)兒，其中僅11％～20％發(fā)生膽汁淤積，7％僅有肝功能異常，余均無(wú)癥狀。歐美文獻(xiàn)中，膽汁淤積由α1AT缺乏引起者占5％～18％，日本有少數(shù)病例。近年人群調(diào)查我國(guó)99％以上人為PiMM型，尚未發(fā)現(xiàn)有PiZZ基因。

　　6、Zellweger綜合征

　　又稱(chēng)腦-肝-腎綜合征。其特點(diǎn)是智能低下、特殊面容、嚴(yán)重肌張力低下、多發(fā)性骨骼畸形，如軟骨鈣化，股骨骺脫離。腎臟皮層囊腫多無(wú)癥狀。本病系膽酸代謝異常所致。病兒多在6個(gè)月以?xún)?nèi)死亡。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　1、膽汁排泌的生理

　　膽汁中含有膽酸，它可增加膽汁分泌，并促進(jìn)結(jié)合膽紅素、膽固醇、磷脂及其他脂溶性有機(jī)物（包括某些藥物）從膽汁中排泄。當(dāng)膽酸進(jìn)入十二指腸后，它可使脂肪乳化，并能與脂肪分解產(chǎn)物形成水溶性微粒（micelle），以便脂肪被腸黏膜所吸收。膽酸是由血中膽固醇經(jīng)肝細(xì)胞代謝所產(chǎn)生，在細(xì)胞內(nèi)與甘氨酸及?；撬峤Y(jié)合后，被排至毛細(xì)膽管，進(jìn)入腸道，協(xié)助脂肪吸收后，大部在回腸末段被吸收，進(jìn)入門(mén)脈及腸-肝循環(huán)，可被重新利用。肝細(xì)胞將膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)槟懰岬姆磻?yīng)，受血膽酸濃度調(diào)控，膽酸增高時(shí)，可抑制此反應(yīng)，降低時(shí)則促進(jìn)此反應(yīng)。

　　2、病理生理及臨床特征

　　膽汁淤積時(shí)可引起以下病理生理改變及臨床后果。

　?。?）正常通過(guò)膽汁排泄的物質(zhì)，被潴留或反流至體內(nèi)，使其血濃度升高，并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。如高結(jié)合膽紅素血癥，引起黃疸；高膽酸血癥，可致皮膚瘙癢；高膽固醇血癥，嚴(yán)重時(shí)可致黃色瘤。血清磷脂、脂蛋白X均增高。對(duì)某些藥物、造影劑，如磺溴酞鈉（BSP），131I玫瑰紅等的排泄也發(fā)生障礙。

　?。?）腸道內(nèi)膽汁減少或缺如、結(jié)合膽紅素減少時(shí)，引起糞色淡或呈灰白色；膽酸減少，導(dǎo)致脂肪及脂溶性維生素吸收障礙，患兒可發(fā)生脂肪瀉，營(yíng)養(yǎng)不良，生長(zhǎng)發(fā)育停滯及脂溶性維生素缺乏癥。維生素A缺乏可出現(xiàn)畢脫斑，皮膚、黏膜角化；D缺乏引起佝僂病、手足搐搦癥；E缺乏可致神經(jīng)肌肉退行性變、近端肌萎縮；K缺乏可引起顱內(nèi)、胃腸道等出血，血凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

　　（3）原發(fā)疾病所致的肝細(xì)胞損傷及（或）膽管內(nèi)膽汁淤滯，?？梢鸶闻K有局灶性壞死、肝細(xì)胞巨形變、肝脾腫大及肝功能異常，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶、5-核苷酸酶及甲胎蛋白升高，白蛋白及凝血因子合成障礙。病變進(jìn)展，可發(fā)展為膽汁性肝硬化，最終引起門(mén)脈高壓癥及（或）肝功能衰竭。但臨床多數(shù)病兒可順利恢復(fù)。

常見(jiàn)并發(fā)癥有肝硬化、肝功能衰竭、新生兒出血、多臟器功能損害、門(mén)脈高壓綜合征、瘙癢、脾功能亢進(jìn)、肺炎、敗血癥等。

　　1、肝硬化(hepaticsclerosis)是臨床常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形，變硬而發(fā)展為肝硬化。

　　2、肝功能衰竭(hepaticfailure)肝細(xì)胞受到廣泛、嚴(yán)重?fù)p害，機(jī)體代謝功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂而出現(xiàn)的臨床綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng)肝衰竭。

　　3、新生兒顱內(nèi)出血是新生兒常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病，是常見(jiàn)的一種腦損傷，系由產(chǎn)傷和缺氧引起，也是造成圍生新生兒死亡的主要原因之一。

　　4、門(mén)脈高壓癥的臨床表現(xiàn)，可反復(fù)嘔血及黑糞，對(duì)消化道出血有較好的耐受性而無(wú)腹水，黃疸，昏迷等代償失調(diào)。

　　5、脾功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱(chēng)脾亢)是一種不同的疾病引起脾臟腫大和血細(xì)胞減少的綜合征，臨床表現(xiàn)為脾腫大，一種或多種血細(xì)胞減少，而骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生。

　　6、肺炎是指終末氣道，肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由疾病微生物、理化因素，免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎，也是最常見(jiàn)的感染性疾病之一。

　　7、敗血癥是由致病菌侵入血液循環(huán)并在其中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而引起的全身性感染，易在人體抵抗力降低的情況下發(fā)生。臨床上主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，毒血癥癥狀，皮疹、關(guān)節(jié)痛、肝脾大，感染性休克，遷徙性病灶等，絕大多數(shù)呈急性病程，病情重，預(yù)后差，如今更進(jìn)一步認(rèn)為敗血癥是致病菌及其毒素和代謝產(chǎn)物進(jìn)入血流后激活并釋放炎癥介子而引起的一系列連鎖反應(yīng)過(guò)程。

　1、一般癥狀

　　與體征膽汁淤積的臨床特征可有宮內(nèi)生長(zhǎng)障礙，早產(chǎn)，喂養(yǎng)困難，嘔吐，生長(zhǎng)緩慢及部分或間歇性膽汁缺乏的糞便(白便)，新生兒期可看到黃疸，但常會(huì)延遲到2～3周，尿色暗，并會(huì)染尿布，糞便常呈淡黃色，淺褐黃色，灰色或白色，腸黏膜周?chē)懠t素產(chǎn)物滲出常使糞便略帶黃色，肝大很常見(jiàn)，觸診肝臟呈不同程度硬感；以后出現(xiàn)脾腫大，年齡稍大病兒可能會(huì)出現(xiàn)瘙癢，杵狀指(趾)，黃色瘤及佝僂病串珠，可在整個(gè)心前區(qū)或后背聽(tīng)到心臟雜音，反映了心血管排出量增加或經(jīng)過(guò)支氣管動(dòng)脈分流，到2～6個(gè)月時(shí)，生長(zhǎng)曲線反映了重量增加很少，可能是脂肪吸收不良和氧消耗增加的結(jié)果，后期出現(xiàn)腹水和出血等并發(fā)癥，一般在生后2周即可出現(xiàn)黃疸逐漸加重，但也可晚至2～3個(gè)月，常發(fā)生食欲低下，吸吮反射減弱，嗜睡，嘔吐，可出現(xiàn)痣，丘疹或瘀點(diǎn)，在較輕病例，生長(zhǎng)緩慢可以是惟一的癥狀，偶可見(jiàn)肝功衰竭，血小板減少，水腫(非溶血性水腫)及新生兒出血性疾病。

　　2、新生兒乙型肝炎病毒感染

　　HBV引起的新生兒肝炎表現(xiàn)多樣，如果不采取措施(如使用HBIG或疫苗)預(yù)防感染，70％～90％HBsAg陽(yáng)性母親所生嬰兒在出生時(shí)將獲得HBV感染，大多數(shù)感染后嬰兒將成為HBV攜帶者，通常持續(xù)終生，亞急性重型肝炎罕見(jiàn)報(bào)道，尤其在產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后經(jīng)感染的血液而感染者，然而也可發(fā)生于經(jīng)母親傳播的病毒感染病例，這樣的病例在臨床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性黃疸，昏迷，肝臟變小及凝血功能異常，繼之發(fā)生呼吸，循環(huán)和腎臟功能衰竭，組織學(xué)上，肝臟出現(xiàn)大面積肝壞死，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)破壞，微小炎癥，偶可見(jiàn)假小葉形成，據(jù)報(bào)道，有少數(shù)幸存者出現(xiàn)肝臟結(jié)構(gòu)的重建而接近正常。

　　少數(shù)嚴(yán)重病例，可見(jiàn)伴有輕微的門(mén)脈部炎癥反應(yīng)的局灶性肝細(xì)胞壞死，膽汁淤積是細(xì)胞內(nèi)的和小管性的，慢性持續(xù)性和慢性活動(dòng)性肝炎可以持續(xù)存在數(shù)年，伴有持續(xù)性抗原血癥(HBsAg)和轉(zhuǎn)氨酶輕度增高，慢性活動(dòng)性肝炎可在1～2年內(nèi)發(fā)展成肝硬化。

　　3、新生兒細(xì)菌性肝炎

　　大多數(shù)新生兒肝臟細(xì)菌感染，是由于母親產(chǎn)道或?qū)m頸感染上行傳播致羊膜炎，侵入胎盤(pán)而獲得，起病急，通常在生后40～72h即發(fā)病，有敗血癥的表現(xiàn)，并常見(jiàn)休克，不足25％的病例可出現(xiàn)黃疸，但出現(xiàn)較早并呈現(xiàn)混合性黃疸，肝臟迅速增大，組織學(xué)改變?yōu)閺V泛性肝炎，伴有或不伴微小或巨大膿腫，最常見(jiàn)的病原菌為大腸埃希桿菌，李斯特菌和B族鏈球菌，罕見(jiàn)的有棒狀結(jié)核桿菌，由大腸埃希桿菌和金黃色葡萄球菌引起的孤立性肝膿腫常與臍炎和臍靜脈插管有關(guān)，細(xì)菌性肝炎和新生兒肝膿腫需要大劑量特異性抗生素治療，少數(shù)病例需要外科引流，常有死亡，但幸存病例沒(méi)有長(zhǎng)期肝病的后遺癥。

　　4、巨細(xì)胞包涵體病毒(CMV)

　　在我國(guó)CMV感染相當(dāng)普遍，主要引起呼吸道癥狀，同時(shí)引起膽汁淤積，診斷確立需根據(jù)從病兒尿或分泌物中檢測(cè)到CMV(包括CMV抗原或DNA)，或血清CMVIgM陽(yáng)性，CMVIgG抗體陽(yáng)性不能診斷為CMV感染，因其可來(lái)自母體，除非雙份血清滴度4倍增高，或2個(gè)月時(shí)滴度高于母親。

　　5、α1-抗胰蛋白酶(α1--AT)缺乏

　　本病屬常染色體顯性遺傳，可發(fā)生膽汁淤積，多在生后3個(gè)月內(nèi)發(fā)病，肝功能異常，8個(gè)月左右黃疸可自然消退，但多數(shù)在5歲后發(fā)展為肝硬化。

　　6、伴有泌尿道感染的新生兒黃疸

　　感染的嬰兒通常是男性，通常在生后第2～4周出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為嗜睡，發(fā)熱，食欲不振，黃疸和肝大，除了混合性高膽紅素血癥外，其他肝功能改變不明顯，可有白細(xì)胞增多，細(xì)菌培養(yǎng)可證實(shí)感染原，肝功能損害的機(jī)制不清，曾認(rèn)為與細(xì)菌產(chǎn)物(內(nèi)毒素)的毒性作用和炎癥反應(yīng)有關(guān)，對(duì)感染的治療可使膽汁淤積迅速消失且沒(méi)有肝臟的后遺癥，代謝性肝臟疾病可與革蘭陰性細(xì)菌尿路感染同時(shí)存在，應(yīng)引起注意。

　　7、肝內(nèi)膽管發(fā)育不良

　　其特點(diǎn)是持續(xù)黃疸，可出現(xiàn)無(wú)膽汁糞便，血中膽酸，膽固醇明顯增高，后者可高達(dá)14.3～26.0mmol/L(550～1000mg/dl)，皮膚瘙癢，可出現(xiàn)黃色瘤，ALT輕度升高，堿性磷酸酶增高十分顯著，肝組織學(xué)改變?yōu)樾∪~間膽小管明顯稀少。

　　8、膽汁黏稠綜合征

　　膽管被黏稠的黏液或膽汁所阻塞，一般都發(fā)生在新生兒嚴(yán)重溶血癥后，癥狀難與膽道閉鎖區(qū)分，部分病兒可自然緩解，或用苯巴比妥治療后緩解，部分需手術(shù)灌洗治療。

　　9、先天性膽道閉鎖

　　患兒出生時(shí)一般良好，體重正常，胎糞也正常，持續(xù)黃疸多在生后1～2周出現(xiàn)，糞便色淡，甚至灰白，尿色深，膽紅素陽(yáng)性，本病女多于男，可伴有多脾綜合征，腹內(nèi)臟易位，腸回轉(zhuǎn)不良，右位心及腹內(nèi)血管畸形，黃疸較重時(shí)，病兒糞便可呈淡黃色，但如糞便色很黃或綠色，則可除外本病，肝臟進(jìn)行性增大，且常涉及肝臟左右兩葉；數(shù)周后多數(shù)病兒脾逐漸增大，血堿性磷酸酶，5-核苷酸酶及低密度脂蛋白(lipoproteinX，LP-X)增高顯著，B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊缺如或發(fā)育不良。

　　10、其他肝外膽管疾病

　　膽總管囊腫有時(shí)在右上腹可捫及腫物，較小嬰兒可引起膽總管完全梗阻，臨床表現(xiàn)似膽道閉鎖，B超檢查易于鑒別，膽石癥嬰兒罕見(jiàn)，長(zhǎng)時(shí)采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)嬰兒，及新生兒溶血癥兒，發(fā)生率增加，超聲檢查有助于診斷，膽汁淤積伴進(jìn)行性腹脹，臍及腹股溝皮膚黃染，應(yīng)想到膽總管自發(fā)穿孔，腹水含膽汁支持診斷。

HBV引起的新生兒肝炎表現(xiàn)多樣，如果不采取措施(如使用HBIG或疫苗)預(yù)防感染，70％～90％HBsAg陽(yáng)性母親所生嬰兒在出生時(shí)將獲得HBV感染。大多數(shù)感染后嬰兒將成為HBV攜帶者，通常持續(xù)終生。為了預(yù)防圍生期傳播，所有HBsAg陽(yáng)性母親所生嬰兒(不論其HBeAg狀況)都應(yīng)在生后最初24h內(nèi)接受乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗接種，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)復(fù)種疫苗。

1、血象檢查

　　血細(xì)胞計(jì)數(shù)顯示中性粒細(xì)胞減少，血小板減少。

　　2、血生化檢查

　　可有輕重不等的高結(jié)合膽紅素血癥(34.2～256.5μmol/L)，血清堿性磷酸酶，γ-谷氨酸轉(zhuǎn)酞酶及膽固醇顯著升高，轉(zhuǎn)氨酶可有增加，其他肝臟蛋白通常正常，可有輕度溶血，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，輕度酸中毒和提示先天性感染的臍血IgM增高，肝內(nèi)膽管發(fā)育不良血中膽酸，膽固醇明顯增高，后者可高達(dá)14.3～26.0mmol/L(550～1000mg/dl)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)輕度升高，堿性磷酸酶增高十分顯著。

　　動(dòng)態(tài)觀察血膽紅素對(duì)鑒別也有一定幫助，如逐漸下降，應(yīng)考慮為肝炎，嬰兒肝炎時(shí)血甲胎蛋白明顯增高，而膽道閉鎖時(shí)血堿性磷酸酶，5-核苷酸酶及低密度脂蛋白(lipoproteinX，LP-X)增高顯著，但兩者有少數(shù)重疊。

　　3、新生兒乙型肝炎病毒感染

　　除血液外乙型肝炎病毒可存在于大多數(shù)體液，包括乳汁，但糞便中似乎沒(méi)有。

　　4、病原學(xué)檢查

　　鼻咽部沖洗物，尿，大便和腦脊液可用于培養(yǎng)病毒，特殊的血清學(xué)檢查可有助于診斷(TORCH效價(jià))。

　　5、α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)缺乏

　　實(shí)驗(yàn)室檢查血清蛋白電泳α1球蛋白明顯降低，胰蛋白酶抑制容量減少，免疫擴(kuò)散法測(cè)定血清α1-AT濃度比正常減少50％以上，肝病理切片肝細(xì)胞內(nèi)有耐淀粉酶的PAS染色陽(yáng)性小體，但最可靠還是Pi基因型測(cè)定。

　　6、肝組織學(xué)檢查

　　經(jīng)皮肝穿刺所得的肝組織學(xué)檢查可區(qū)分肝內(nèi)或肝外膽汁淤積，但不能區(qū)分肝組織內(nèi)的特殊感染原，例外的是巨細(xì)胞病毒可在肝細(xì)胞膽管上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)形成包涵體，以及皰疹病毒的核內(nèi)嗜酸性包涵體，常見(jiàn)表現(xiàn)為小葉結(jié)構(gòu)紊亂的局灶性壞死，多核巨細(xì)胞形成，肝細(xì)胞空泡樣變，索樣結(jié)構(gòu)消失，肝細(xì)胞內(nèi)和小管性膽汁淤積可以是持續(xù)性的，門(mén)脈改變不明顯，但可出現(xiàn)新生結(jié)節(jié)增生和輕微纖維樣變。

　　肝內(nèi)膽管發(fā)育不良肝組織學(xué)改變?yōu)樾∪~間膽小管明顯稀少，膽道閉鎖病理特點(diǎn)為：膽管增生，早期肝細(xì)胞有膽紅素淤積，膽小管有膽栓形成，門(mén)脈區(qū)炎癥反應(yīng)，小葉間有纖維化，肝小葉結(jié)構(gòu)基本完好，而嬰兒肝炎肝小葉結(jié)構(gòu)變形，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，并有局灶性肝細(xì)胞壞死，膽小管病變相對(duì)較輕微。

　　肝的活組織檢查可以在90％以上病例中區(qū)分膽汁淤積與膽管閉鎖。

　　7、基因檢查

　　有些基因遺傳性先天代謝缺陷疾病，患兒的父母應(yīng)盡早地做基因檢查。

　　8、B超檢查

　　膽管系統(tǒng)的超聲檢查可用于確定膽總管囊腫是否存在，如發(fā)現(xiàn)膽囊缺如或發(fā)育不良，應(yīng)考慮為膽道閉鎖，常伴有多脾綜合征，腹內(nèi)臟易位，腸回轉(zhuǎn)不良，右位心及腹內(nèi)血管畸形等，心血管的異常包括：末梢及瓣膜型肺血管狹窄(最常見(jiàn))，房間隔缺損，主動(dòng)脈縮窄及法洛四聯(lián)癥。

　　9、X線檢查

　　膽道閉鎖常規(guī)做X線胸透可以顯示多脾綜合征的畸形，必要時(shí)長(zhǎng)骨X線檢查可發(fā)現(xiàn)肱骨，股骨，脛骨干骺端呈“芹菜梗樣”改變。

　　10、CT和MRI檢查

　　必要時(shí)CT和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)鈣化。

　　11、十二指腸引流液測(cè)定

　　十二指腸插管后，每2小時(shí)收集1次十二指腸液，直至發(fā)現(xiàn)膽汁或達(dá)24h，引流過(guò)程中可注入10～15ml25％硫酸鎂，促進(jìn)膽汁充分排泄，如發(fā)現(xiàn)有膽汁，即可排除膽道閉鎖，24h仍無(wú)膽汁排出，膽道閉鎖可能很大，最近有人測(cè)十二指腸液膽紅素定量及膽酸定性，結(jié)果肝炎組21例，20例十二指腸液膽紅素>17.1μmol/L(1mg/dl)，膽酸陽(yáng)性。

小兒遷延性膽汁淤積性黃疸除了吃藥外，由于這階段孩子主要還在吃奶，如果吃母乳，母親應(yīng)該少吃含脂肪重的菜，如果是牛乳，需要購(gòu)買(mǎi)脫脂的或者盡量少脂的牛奶。盡量用脫脂牛乳進(jìn)行哺乳，同時(shí)也需注意蛋白質(zhì)和熱卡的補(bǔ)給；然后病兒還需預(yù)防脂溶性維生素缺乏，補(bǔ)充維生素ADE及K。

一、治療

　　1、病因治療

　　有些病因所致的膽汁淤積是可治的，如膽道閉鎖、膽總管囊腫、膽結(jié)石可外科手術(shù)治療。細(xì)菌、弓形蟲(chóng)、梅毒感染，可采用抗生素藥物治療。某些代謝病可采用飲食治療，如半乳糖血癥，可限食乳制品。藥物引起者，及時(shí)停藥。早期診斷、治療?？杀苊獠涣己蠊l(fā)生。

　　2、保守治療

　　對(duì)一時(shí)難以根治病因的病例，可采用保守治療。多數(shù)可經(jīng)自然病程恢復(fù)，如各種病毒感染及特發(fā)性嬰兒肝炎。

　　（1）改善營(yíng)養(yǎng)：病兒有脂肪瀉時(shí)，飲食中可減少脂肪，如給脫脂奶，加用中鏈三酰甘油。后者可在沒(méi)有膽酸情況下，由腸道吸收，但不能供給全部必需脂肪酸，總熱卡至少10％應(yīng)由長(zhǎng)鏈三酰甘油供給。一般病例脂肪吸收功能，并未完全喪失。另外也應(yīng)注意熱卡及蛋白質(zhì)的充分供給。

　?。?）預(yù)防脂溶性維生素缺乏：需補(bǔ)充維生素A、D、E及K。每天劑量維生素A1500～3000U、維生素D800～1000U，維生素E10～100U（相當(dāng)7～70mg），維生素K2～5mg。具體補(bǔ)充劑量應(yīng)根據(jù)病兒膽汁淤積程度，病程長(zhǎng)短及有無(wú)維生素缺乏癥來(lái)確定。水溶性制劑可口服，否則宜采用肌注給藥。膽汁淤積較輕或已緩解，可改為口服。如有條件可進(jìn)行血濃度監(jiān)測(cè)，防止過(guò)量。

　　（3）皮膚瘙癢及黃色瘤處理：不是膽道閉鎖病例，可口服苯巴比妥以促進(jìn)膽汁排泄，每天劑量5mg/kg。也可用考來(lái)烯胺（消膽胺），每天0.25g/kg，分3次喂奶時(shí)服。該藥為陰離子交換樹(shù)脂，不被腸道吸收，可與腸內(nèi)膽酸結(jié)合，由糞便排出，阻斷膽酸回吸至腸-肝循環(huán)，可降低血膽酸濃度，并促進(jìn)膽固醇在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槟懰?，起到利膽作用。但本藥味不佳，嬰兒不易接受。副作用有便秘，加重脂溶性維生素缺乏。

　?。?）中醫(yī)中藥：對(duì)本病治療有一定療效。

　　（5）預(yù)防并發(fā)癥：病兒常因并發(fā)肺炎等感染而死亡，應(yīng)做好保護(hù)隔離。有的病兒可因手足搐搦癥、喉痙攣引起突然窒息，除補(bǔ)充維生素D，應(yīng)注意鈣劑補(bǔ)充。

　?。?）手術(shù)治療：膽管閉鎖不經(jīng)外科治療時(shí)，可最后發(fā)展成下列情況：發(fā)育不良、顯著瘙癢、門(mén)脈高壓、脾功能亢進(jìn)、出血體質(zhì)、佝僂病、腹水及發(fā)紺。氣管炎和肺炎很常見(jiàn)。最后肝功能衰竭，幾乎全在18～24個(gè)月內(nèi)死亡。

　　偶爾有“可治愈的”膽管閉鎖，是通過(guò)膽總管或膽囊-空腸吻合術(shù)治療的，標(biāo)準(zhǔn)做法是肝門(mén)-腸吻合術(shù)（Kasai式）。有時(shí)，如果存在膽囊并且通向十二指腸的通道是開(kāi)放的，則可用肝門(mén)-膽囊吻合術(shù)（膽囊Kasai式）。這些手術(shù)最好在專(zhuān)門(mén)的中心進(jìn)行，那里有經(jīng)驗(yàn)豐富的外科、兒科醫(yī)生、護(hù)士。這類(lèi)手術(shù)應(yīng)該盡可能早的施行（年齡6～10周），Kasai式手術(shù)一般實(shí)施年齡是小于4個(gè)月的嬰兒，因?yàn)?個(gè)月后排出膽汁的可能性很小。

　　Kasai式手術(shù)后仍不能引流膽汁，或經(jīng)外科手術(shù)后仍進(jìn)展到膽汁性肝硬化晚期者，則應(yīng)行常位肝移植。肝移植后5年存活率為60％～80％。

　　無(wú)論是否實(shí)施Kasai式手術(shù)，都應(yīng)給予支持療法，包括維生素和熱卡供給（用水含形式的維生素A、D、K和E以及含有中鏈三酰甘油“Pregistimil或Alimentum”的配方飲食）見(jiàn)表2。細(xì)菌感染（如逆行性膽管炎）應(yīng)該立即用廣譜抗生素治療，出血傾向應(yīng)通過(guò)肌內(nèi)注射維生素K給予糾正。腹水的治療包括減少鈉鹽攝取和給予螺內(nèi)酯（安體舒通）。利膽劑和膽汁酸結(jié)合劑（考來(lái)烯胺、氫氧化鋁凝膠）作用不大。熊果脫氧膽酸的作用尚不明確。

　　當(dāng)膽汁分流成功時(shí)，5年存活率是35％～50％。外科手術(shù)完全失敗與不手術(shù)病人的結(jié)果相同，但患者死亡更早（8～15個(gè)月/18～36個(gè)月）。死亡的原因通常為肝功能衰竭、敗血癥、酸中毒或繼發(fā)于難治性腹水的呼吸衰竭。奇怪的是很少死于出血。肝臟移植可極大的改善這些患者的預(yù)后。

　?。?）肝移植：對(duì)治療無(wú)效，生長(zhǎng)停滯或發(fā)展為肝功能衰竭病兒，國(guó)外采用肝移植治療，24個(gè)月存活率可達(dá)70％。

　　二、預(yù)后

　　1、感染所致圍生期和新生兒肝炎

　　新生兒感染性肝炎常伴有多臟器受累，預(yù)后不良。常死于肝功能或心功能衰竭、頑固性酸中毒、或顱內(nèi)出血，特別是皰疹病毒、埃可病毒感染時(shí)，偶爾可見(jiàn)于巨細(xì)胞病毒或風(fēng)疹病毒感染。乙型肝炎病毒很少引起新生兒急性重型肝炎；然而，大多數(shù)感染后嬰兒變成無(wú)癥狀乙型肝炎病毒攜帶者。另一方面，經(jīng)胎盤(pán)獲得疾病的嬰兒可以完全恢復(fù)，也可留下后遺癥，特別是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。持續(xù)性肝臟感染可導(dǎo)致輕度慢性肝炎、肝門(mén)部纖維增生或肝硬化。慢性膽汁淤積可導(dǎo)致牙釉質(zhì)發(fā)育不良、生長(zhǎng)緩慢、膽性佝僂病、嚴(yán)重瘙癢和黃色瘤。

　　2、新生兒肝炎

　　80％的病人恢復(fù)后沒(méi)有明顯的肝纖維化病變。然而，如果一個(gè)親屬以前有過(guò)新生兒肝炎，70％～80％有可能發(fā)展成肝硬化（“Byler病”）。

　　3、小葉間膽道缺乏

　　本病綜合征型的預(yù)后比非綜合征型要好。前者只有30％～40％的病人有嚴(yán)重的進(jìn)行性病變，后者70％以上的病人晚期進(jìn)展為肝硬化。在Alagille綜合征中，2～4歲前膽汁淤積往往改善，只殘留少量肝纖維化。盡管殘存有血清膽酸高、轉(zhuǎn)氨酶高和堿性磷酸酶高，成活至成人是很常見(jiàn)的。有些病人曾發(fā)生肝細(xì)胞癌。雖有性腺發(fā)育不全，然而對(duì)生殖力沒(méi)有明顯影響。心血管異?？赡芸s短壽命。有些病人有持久的嚴(yán)重膽汁淤積，使他們的生命質(zhì)量差，在這種情況下，可做肝臟移植。

　　Alalgille綜合征的基因位于染色體20p上，但尚未被分離和克隆出來(lái)。

　　4、膽總管囊腫

　　預(yù)后取決于是否伴發(fā)閉鎖及肝內(nèi)膽管的狀況。如果有閉鎖，預(yù)后與上述膽管閉鎖的預(yù)后相似。如果是一個(gè)孤立的囊腫，預(yù)后相當(dāng)好，黃疸消退且肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。然而，可以發(fā)生逆行性膽管炎，特別是同時(shí)存在肝內(nèi)囊腫時(shí)，或吻合口梗阻。囊腫內(nèi)發(fā)生膽管癌的危險(xiǎn)在成人大約為5％～15％；所以一旦可能即應(yīng)切除囊腫。

　　5、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)

　　早期腸道喂養(yǎng)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生率。預(yù)后一般良好。個(gè)別病例可有門(mén)脈纖維化、肝硬化、肝細(xì)胞瘤，特別是那些腸切除或畸形的患兒。