一、發(fā)病原因

動(dòng)脈粥樣硬化被認(rèn)為是腹主動(dòng)脈瘤的最基本的病因。腎動(dòng)脈開口以下的腹主動(dòng)脈是粥樣硬化最易發(fā)生的部位，也是動(dòng)脈瘤最易形成的部位，并常常延伸至主動(dòng)脈分叉處，僅有2％～5％的腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生在腎動(dòng)脈開口上方，后者大多是胸主動(dòng)脈瘤向腹主動(dòng)脈的延伸所致。

遺傳性因素在腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)展中起一定作用。有報(bào)道約有28％的患者一級(jí)親屬中有遺傳性疾病。進(jìn)一步的研究也表明，細(xì)胞組織的缺陷也是腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病因素，可表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層彈力纖維斷裂和炎癥反應(yīng)，有大量的巨噬細(xì)胞和細(xì)胞活性物質(zhì)的浸潤(rùn)。

二、發(fā)病機(jī)制

為了解腹主動(dòng)脈瘤的形成，我們首先應(yīng)該了解一下正常動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)。彈力蛋白和膠原蛋白是主動(dòng)脈壁最重要的結(jié)構(gòu)成分，它們與平滑肌細(xì)胞一起共同構(gòu)成主動(dòng)脈的中膜。正常情況下，彈力蛋白呈折疊的篩狀結(jié)構(gòu)。在外力作用時(shí)，可以比其自然長(zhǎng)度伸展70％，為動(dòng)脈提供縱向上的回縮牽引力和周徑方向上維持動(dòng)脈正常截面積的牽引力，是動(dòng)脈壁承受壓力負(fù)載的第一級(jí)力量，它的降解是動(dòng)脈形成瘤樣擴(kuò)張的關(guān)鍵起始步驟。動(dòng)脈壁中膠原蛋白的主要形式是膠原蛋白Ⅰ型和Ⅲ型。膠原纖維由三股螺旋形纏繞的多肽鏈構(gòu)成，伸展性雖小，但抗拉強(qiáng)度卻比彈性纖維大20倍，其功能是維持動(dòng)脈壁的抗張強(qiáng)度。正常結(jié)構(gòu)時(shí)，主動(dòng)脈的膠原蛋白是按照彈力蛋白承擔(dān)負(fù)荷的形式圍成的，從而使主動(dòng)脈成為一個(gè)易于伸展的彈性管道。當(dāng)負(fù)荷增加，且血管持續(xù)伸展時(shí)，膠原纖維即螺旋形展開，并作為承擔(dān)負(fù)荷的成分，而補(bǔ)充彈力蛋白的作用，使血管減少膨脹。彈力蛋白是負(fù)荷的主要承擔(dān)者，而膠原蛋白則作為儲(chǔ)備，充當(dāng)起牢固而且?guī)缀醪粩U(kuò)張的安全網(wǎng)絡(luò)。二者構(gòu)成的基質(zhì)層對(duì)壓力負(fù)載有一個(gè)明確的界限。遺傳基因的異常，彈力蛋白和膠原的降解，動(dòng)脈硬化對(duì)基質(zhì)連接層的毀損以及逐漸增大的脈沖壓力，都集中作用于該層，超過(guò)一定的限度，將導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤的形成。

1、動(dòng)脈硬化的作用：由于腹主動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈硬化均主要發(fā)生于老齡人群，兩者常并存，故人們一直認(rèn)為腹主動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈硬化演變的結(jié)果，并常把之描述為“動(dòng)脈硬化性的腹主動(dòng)脈瘤”。研究表明，粥樣硬化與動(dòng)脈瘤的形成和擴(kuò)張有關(guān)。其可能機(jī)制主要有以下3個(gè)方面。首先，由于缺乏滋養(yǎng)血管，人腹主動(dòng)脈壁的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)主要來(lái)源于管腔內(nèi)血液的彌散，而動(dòng)脈硬化斑塊及其附壁血栓的形成，勢(shì)必造成營(yíng)養(yǎng)彌散障礙，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜的壞死，使管壁力量薄弱，易于形成動(dòng)脈瘤。其次，動(dòng)脈硬化斑塊脫落后，裸露的平滑肌細(xì)胞將激活膠原酶，使大量的膠原蛋白降解，這也是導(dǎo)致主動(dòng)脈壁中膜薄弱易于成瘤的因素之一。此外，在低切應(yīng)力區(qū)域(如主動(dòng)脈分叉的上方)，血流迂曲，血液中的致硬化因子與管壁接觸時(shí)間延長(zhǎng)，硬化斑塊及其附壁血栓使分叉處的兩個(gè)髂總動(dòng)脈口徑更狹窄，從而使主動(dòng)脈壁承受更大的反射壓力，也極易誘發(fā)動(dòng)脈瘤的形成。

Allardice等人的研究結(jié)果表明，在腿部及頸部動(dòng)脈有硬化表現(xiàn)的病人中，腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率明顯增加，而Gaspar通過(guò)對(duì)進(jìn)行腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的病人的研究發(fā)現(xiàn)，在約44％的病人中同時(shí)患有動(dòng)脈硬化性疾病。

盡管近來(lái)的研究提示動(dòng)脈硬化很可能是一種與腹主動(dòng)脈瘤相并存的疾病，在其形成和發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著趨動(dòng)作用。但多數(shù)研究和臨床資料表明，動(dòng)脈硬化仍是腹主動(dòng)脈瘤最常見最重要的原因。

2、腹主動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)缺陷與主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)成分的變化：是導(dǎo)致腹主動(dòng)脈壁力量減弱，是腹主動(dòng)脈瘤形成必不可少的局部因素。首先與主動(dòng)脈相比，腹主動(dòng)脈壁比較薄弱，彈力蛋白層數(shù)目顯著減少，往往低于40層。實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)主動(dòng)脈的彈力蛋白層經(jīng)破壞降至40層以下時(shí)，就易形成動(dòng)脈瘤。彈力蛋白的半衰期為70年，這剛好與臨床上動(dòng)脈瘤的發(fā)病高峰時(shí)期相一致。其次，腹主動(dòng)脈的滋養(yǎng)血管較少，其中膜、內(nèi)膜的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)主要來(lái)源于管腔內(nèi)血液的彌散。當(dāng)有動(dòng)脈硬化斑塊形成時(shí)，可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)彌散障礙，以至內(nèi)膜、中膜壞死，管壁變得薄弱。再次，腹主動(dòng)脈壁的修復(fù)能力較弱。平滑肌細(xì)胞在血管壁受到損傷的修復(fù)中起到重要的作用。而該細(xì)胞需要在脈沖壓震蕩力的刺激下合成膠原和彈力蛋白。由于腹主動(dòng)脈的僵硬度較大，脈沖壓對(duì)平滑肌細(xì)胞刺激的震蕩力減少，其合成動(dòng)力下降，再加上血管發(fā)生瘤性擴(kuò)張后，有許多平滑肌細(xì)胞被纖維化的結(jié)締組織所代替，使得膠原蛋白和彈力蛋白的合成減少。定量分析顯示，正常主動(dòng)脈中層的干重組織中彈性纖維占35％，但在動(dòng)脈瘤患者僅占8％。已有的動(dòng)物模型證明，在動(dòng)脈內(nèi)滴注彈力蛋白酶或開腹暴露一段腹主動(dòng)脈用彈力蛋白酶浸漬，破壞彈性蛋白，均可導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤的形成。1988年Loosemore等人也提供了膠原蛋白質(zhì)和量的變化，可能是動(dòng)脈瘤形成基礎(chǔ)的證據(jù)。就這樣，動(dòng)脈壁的基質(zhì)不斷失活和降解，同時(shí)又不能得到有效的營(yíng)養(yǎng)和及時(shí)的補(bǔ)充、修復(fù)，使得動(dòng)脈壁不斷變薄，強(qiáng)度下降，最終導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的出現(xiàn)。

腹主動(dòng)脈的局部負(fù)荷增加，在動(dòng)脈瘤的形成過(guò)程中同樣起著不可忽視的作用。主動(dòng)脈系統(tǒng)中，由近心端向遠(yuǎn)心端，其順應(yīng)性逐漸變小，加上其先天的上闊下窄的椎形結(jié)構(gòu)，使得主動(dòng)脈壁承受的壓力由上向下逐漸增大。另外，傳向周圍血管動(dòng)脈血壓脈沖在腹主動(dòng)脈內(nèi)被反射放大。其大小決定于主動(dòng)脈和分叉后血管口徑的比例。當(dāng)兩個(gè)髂總動(dòng)脈口徑的總和是腹主動(dòng)脈口徑的1.1～1.2倍時(shí)，該反射最小。隨著年齡的增長(zhǎng)，該比例逐漸下降，50歲時(shí)已降至0.75。臨床上腎動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤的發(fā)病率最高，這是由于在高齡患者常伴有動(dòng)脈硬化疾患，動(dòng)脈硬化斑塊及其附壁血栓，使分叉處的兩個(gè)髂總動(dòng)脈的口徑更狹窄，從而使腎動(dòng)脈水平以下的腹主動(dòng)脈段承受更大的反射壓力，加之局部致硬化因子的滯留時(shí)間較長(zhǎng)，從而使該部位動(dòng)脈瘤的發(fā)病率明顯增高。

3、遺傳學(xué)因素的作用：研究表明，腹主動(dòng)脈瘤具有家族遺傳的傾向。Johnson和Koepsell對(duì)250例腹主動(dòng)脈瘤患者及對(duì)照者的家族史進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)19.2％的患者與已知的動(dòng)脈瘤病人具有一級(jí)血緣關(guān)系，而在對(duì)照者中僅為2.4％，其患病的危險(xiǎn)性增加了11.6％，尤其同胞兄弟具有更大的危險(xiǎn)性。腹主動(dòng)脈瘤遺傳主要為X染色體的伴性遺傳，以及常染色體顯性遺傳。彈力蛋白和膠原蛋白的遺傳缺陷，會(huì)直接引起主動(dòng)脈壁的薄弱，而各種酶的遺傳變化，則使動(dòng)脈壁基質(zhì)結(jié)構(gòu)蛋白的失活和降解增加，以及其間的整合聯(lián)合受到破壞，從而間接導(dǎo)致動(dòng)脈壁的薄弱，如Marfan綜合征發(fā)生的胸腹主動(dòng)脈瘤。

(1)與彈力蛋白降解有關(guān)的基因變異：彈力蛋白的基因變異尚未在動(dòng)脈瘤病人中得到證實(shí)。目前比較清楚的是第16號(hào)常染色體長(zhǎng)臂上的結(jié)合珠蛋白基因和與其相鄰的膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白基因的變異。腹主動(dòng)脈瘤患者當(dāng)中，結(jié)合珠蛋白α1等位基因的表達(dá)頻率明顯增加，致使結(jié)合珠蛋白的合成增多，該蛋白可以促進(jìn)彈力蛋白酶對(duì)彈力蛋白的降解，從而影響到動(dòng)脈壁彈力結(jié)締組織的完整性，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的發(fā)生。而膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白基因的變異，可影響到脂類代謝，使患者血液中高密度脂蛋白(HDL)的濃度下降，而甘油三酯，低密度脂蛋白(LDL)的濃度升高，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的出現(xiàn)，間接促進(jìn)動(dòng)脈瘤的形成和發(fā)展。

與之相對(duì)應(yīng)的是α1-AT(α1抗胰蛋白酶原)基因表達(dá)的缺失。α1-AT是彈力蛋白酶的主要抑制劑。負(fù)責(zé)α1-AT的基因表型約35％為單合子基因，這種基因表型在約90％的腹主動(dòng)脈瘤病人中不發(fā)生表達(dá)，從而使α1-AT的抑制水平明顯下降。彈力蛋白酶的活性則顯著上升，大量的彈力蛋白被降解，主動(dòng)脈壁變得薄弱，易于動(dòng)脈瘤的發(fā)生和發(fā)展。

(2)與膠原蛋白及其代謝有關(guān)的基因變異：Ⅲ型膠原基因的一個(gè)或單個(gè)堿基發(fā)生突變，其619號(hào)位的甘氨酸被精氨酸所取代，可引起Ⅲ型膠原蛋白的異常表達(dá)，實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明這與腹主動(dòng)脈瘤的形成有關(guān)。但由于該基因突變表現(xiàn)為個(gè)性化，而未在廣大病人中得到證實(shí)。最近一項(xiàng)關(guān)于54例腹主動(dòng)脈瘤患者基因變異的研究結(jié)果提示，Ⅲ型前膠原蛋白的基因突變雖僅存于少數(shù)患者，但單個(gè)氨基酸殘基的替換也會(huì)使膠原蛋白發(fā)生深刻地質(zhì)的變化，該基因突變?cè)诟怪鲃?dòng)脈瘤的發(fā)病中起著重要作用。

與膠原代謝有關(guān)的膠原酶抑制體的基因則位于X染色體上。在腹主動(dòng)脈瘤病人中，該基因出現(xiàn)缺失，膠原抑制體的合成減少，膠原酶抑制水平降低，最終導(dǎo)致膠原的降解明顯增加，動(dòng)脈壁薄弱，動(dòng)脈瘤形成。

總之，腹主動(dòng)脈瘤的遺傳是一個(gè)非常復(fù)雜的多因素機(jī)制，它牽涉到數(shù)個(gè)不同的基因，正是由于這些基因的相互協(xié)同作用，才導(dǎo)致了動(dòng)脈瘤的發(fā)生和發(fā)展。

4、酶化學(xué)的作用

(1)彈力蛋白酶的作用：研究結(jié)果表明，腹主動(dòng)脈瘤患者壁內(nèi)彈力蛋白酶的含量及活性均高于主動(dòng)脈阻塞患者。目前中性粒細(xì)胞彈力蛋白酶(NE)和平滑肌細(xì)胞彈力蛋白酶(SME)被同時(shí)攜帶于動(dòng)脈壁上。另外，在動(dòng)脈硬化發(fā)生后，動(dòng)脈壁的平滑肌細(xì)胞受刺激大量產(chǎn)生和分泌SME。這兩種彈力蛋白酶的大量增加，使彈力蛋白的降解率異常升高，其正常的折疊篩狀結(jié)構(gòu)被破壞，在縱向及周徑方向上均不能提供足夠的彈性牽引力，從而造成動(dòng)脈迂曲變形，進(jìn)一步擴(kuò)張成瘤。整個(gè)主動(dòng)脈壁內(nèi)彈力連接組織的裂解破壞，為動(dòng)脈瘤的形成奠定了基礎(chǔ)。彈力蛋白酶活性的升高除受遺傳學(xué)因素影響外，還受到諸多環(huán)境因素的影響。有研究表明，吸煙、創(chuàng)傷、高血壓等可促使彈力蛋白酶的活性在原來(lái)的基礎(chǔ)上升高2倍。

(2)膠原酶的作用：研究表明，腹主動(dòng)脈瘤患者主動(dòng)脈壁內(nèi)的膠原酶濃度及活性均增加。其可能機(jī)制為膠原酶抑制體基因表達(dá)的缺失。另外當(dāng)彈力蛋白被降解后，動(dòng)脈所形成的氣球狀瘤變，也能激活膠原酶。在濃度和活性均增加的膠原酶的作用下，膠原的正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，降解顯著增加，使動(dòng)脈壁的抗張強(qiáng)度明顯下降，當(dāng)膠原的儲(chǔ)備耗竭，無(wú)法承受因彈力蛋白失活所轉(zhuǎn)嫁的壓力負(fù)載時(shí)，動(dòng)脈瘤即發(fā)生破裂。

(3)金屬酶的作用：1984年Tilson等在制作腹主動(dòng)脈瘤的動(dòng)物模型時(shí)發(fā)現(xiàn)，小鼠銅代謝的缺乏，將引起一種含銅的金屬酶——溶解氧化酶的活性下降，而該酶對(duì)膠原和彈性蛋白的整合連接起著重要作用。提示該酶的缺乏，將導(dǎo)致主動(dòng)脈壁的薄弱，易于動(dòng)脈瘤的發(fā)生。Menkes綜合征的患者中也同時(shí)發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈壁彈性組織的減少和銅代謝的異常，說(shuō)明金屬酶的異常在腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病中，也起著一定的作用。1994年Karen等人的研究發(fā)現(xiàn)，在腹主動(dòng)脈瘤患者當(dāng)中，與鋅有關(guān)的基質(zhì)金屬蛋白酶MMP-3和MMP-9的活性均增高，該酶主要負(fù)責(zé)血管壁中基質(zhì)成分的降解，而動(dòng)脈壁正?；|(zhì)成分的破壞，將導(dǎo)致動(dòng)脈壁的薄弱，嚴(yán)重時(shí)可形成動(dòng)脈瘤。

5、危險(xiǎn)因素：以上諸多因素為腹主動(dòng)脈瘤形成的基本條件，而各種危險(xiǎn)因素則在動(dòng)脈瘤的發(fā)生發(fā)展當(dāng)中起了促進(jìn)作用。

(1)吸煙：二十多年前即明確了吸煙與腹主動(dòng)脈瘤之間相關(guān)密切，腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生率隨著香煙消費(fèi)的升高而增加。這除和香煙焦油中多種有毒成分有關(guān)外，煙草燃燒時(shí)產(chǎn)生的氣態(tài)物質(zhì)被吸收入血后，可以將蛋氨酸氧化成蛋氨酸亞砜，從而致α1-AT失活，蛋白水解酶的活性增加，加重主動(dòng)脈壁彈力蛋白的降解，引起主動(dòng)脈壁力量的減弱，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的發(fā)生和發(fā)展。統(tǒng)計(jì)表明，吸煙者死于動(dòng)脈瘤破裂比不吸煙者多4倍，而吸煙成癖者比后者要多達(dá)14倍。

(2)炎癥反應(yīng)：在4％～10％的腹主動(dòng)脈瘤病人，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)具有較厚的白色瘤壁，與周圍粘連緊密，這就是所謂的“炎性腹主動(dòng)脈瘤”。其特征為大量的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，常蔓延至主動(dòng)脈壁外遠(yuǎn)處的周圍組織。目前認(rèn)為這種動(dòng)脈瘤性變化，是動(dòng)脈壁成分的自身免疫反應(yīng)，脂質(zhì)氧化產(chǎn)物——蠟樣質(zhì)，滲出毗鄰組織引起的。

對(duì)任何動(dòng)脈瘤的主動(dòng)脈壁進(jìn)行組織學(xué)檢查，均可以見到不同程度的炎性浸潤(rùn)，并且淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞在外膜和中膜的炎癥浸潤(rùn)范圍是與觸診時(shí)的壓痛和擴(kuò)大的主動(dòng)脈直徑相關(guān)的。近來(lái)的研究表明，巨噬細(xì)胞和活化的T、B淋巴細(xì)胞均參與慢性炎癥反應(yīng)。在炎癥過(guò)程中巨噬細(xì)胞分泌的TL-1B和TNF-α起到了重要作用。他們可以刺激金屬蛋白酶的產(chǎn)生，促進(jìn)結(jié)締組織的降解，從而削弱和破壞主動(dòng)脈的中層，因而炎癥也可能是腹主動(dòng)脈瘤的誘因之一。

(3)創(chuàng)傷的影響：有文獻(xiàn)報(bào)道，10例病人在經(jīng)歷剖腹探查術(shù)后36h內(nèi)出現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤的破裂。這很可能是剖腹探查打亂了基質(zhì)蛋白結(jié)締組織合成代謝與分解代謝之間的動(dòng)態(tài)平衡，而成為促使動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷如腸切除、剖腹探查等均可引起主動(dòng)脈彈力蛋白酶活性的明顯增加。

(4)高血壓的作用：高血壓也是腹主動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因子，它與其發(fā)病率的增高和破裂危險(xiǎn)性的增加均有聯(lián)系。近來(lái)腹主動(dòng)脈瘤的緊縮棉線小鼠模型的研究結(jié)果表明，高血壓的存在是動(dòng)脈瘤形成的基本條件，特別是收縮期高血壓對(duì)主動(dòng)脈瘤的形成起著重要作用。然而是否高血壓參與了動(dòng)脈瘤的形成或只促進(jìn)已經(jīng)削弱的主動(dòng)脈壁發(fā)生擴(kuò)張，尚未得出肯定的結(jié)論。

(5)高齡的影響：腹主動(dòng)脈瘤是一種老年性疾病，50歲以下者少見。正常情況下，動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)的改變是與年齡相伴行的。隨著年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈壁的彈力蛋白纖維發(fā)生降解、斷裂和鈣化。老化的主動(dòng)脈壁無(wú)法抵制引起主動(dòng)脈瘤性擴(kuò)張因子的作用，于是在老年導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤的發(fā)生。

綜上所述，腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生和發(fā)展是諸多引起主動(dòng)脈壁薄弱和增加其負(fù)荷的因子長(zhǎng)期相互作用的必然結(jié)果。彈力蛋白的降解和失活，將導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤的形成，這是成瘤的關(guān)鍵因素。而膠原儲(chǔ)備的耗竭則可引起不可逆的、連續(xù)的動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張，乃至最后的破裂。吸煙、炎癥、創(chuàng)傷、高齡、高血壓等危險(xiǎn)因素對(duì)腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生和發(fā)展具有促進(jìn)作用。

腹主動(dòng)脈瘤的診斷主要靠臨床癥狀和結(jié)合有創(chuàng)性或無(wú)創(chuàng)性檢查，才能做出正確的診斷。目前隨著高齡和動(dòng)脈硬化的增多，腹主動(dòng)脈瘤也在增加。在臨床實(shí)踐中如何篩選出這類病人，早期診斷、早期治療仍是亟待解決的問(wèn)題。在診斷上仍然強(qiáng)調(diào)病史、查體和有機(jī)配合影像學(xué)檢查才能做出正確診斷。否則單純強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)或影像檢查都不利于診斷和治療。

6、病理：腹主動(dòng)脈瘤壁一般為單個(gè)球形或棱形，也有多發(fā)者。組織學(xué)檢查可見動(dòng)脈瘤壁彈力纖維斷裂，彈性蛋白含量減少；中膜和外膜慢性炎癥，B淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。并含大量免疫球蛋白，提示自身免疫反應(yīng)。無(wú)論哪種動(dòng)脈瘤的瘤壁都有內(nèi)膜消失和彈力層斷裂，當(dāng)動(dòng)脈內(nèi)壓力超過(guò)動(dòng)脈壁的膨脹極限時(shí)，動(dòng)脈瘤將破裂。幾乎所有腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)都有血凝塊，血凝塊可機(jī)化和感染，血凝塊脫落可引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。B型超聲波掃描隨訪腹主動(dòng)脈瘤，發(fā)現(xiàn)瘤體直徑平均每年增長(zhǎng)3.8mm。創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤、感染性動(dòng)脈瘤和吻合口假性動(dòng)脈瘤都是動(dòng)脈壁破裂后形成的動(dòng)脈旁搏動(dòng)性血腫，都屬于假性動(dòng)脈瘤。

病理類型：

(1)分類：根據(jù)動(dòng)脈瘤壁的結(jié)構(gòu)可以分為3類：

①真性動(dòng)脈瘤：瘤壁各層結(jié)構(gòu)完整，病因多為動(dòng)脈硬化性。

②假性動(dòng)脈瘤：為動(dòng)脈破裂后形成，無(wú)完整動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)，瘤壁由部分動(dòng)脈內(nèi)膜和纖維組織構(gòu)成，瘤腔內(nèi)血流通過(guò)動(dòng)脈破口與動(dòng)脈真實(shí)管腔相交通，臨床多見于創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤。

③夾層動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈內(nèi)膜破裂后，動(dòng)脈血流經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)膜及中膜間穿行，使動(dòng)脈壁分離、膨出，瘤體遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)膜可另有破口，與動(dòng)脈真腔再相通，呈夾層雙腔狀。動(dòng)脈瘤內(nèi)可形成附壁血栓，可繼發(fā)感染，瘤壁薄弱處可破裂，引起嚴(yán)重出血而導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。

(2)分型：根據(jù)瘤體侵犯部位的不同，腹主動(dòng)脈瘤可分為2型：

①腎動(dòng)脈開口水平以上的高位腹主動(dòng)脈瘤，也可稱為胸腹主動(dòng)脈瘤和腎上型腹主動(dòng)脈瘤。

②動(dòng)脈瘤位于腎動(dòng)脈開口水平以下，稱為腹主動(dòng)脈瘤或腎下型腹主動(dòng)脈瘤。臨床上多見于腎動(dòng)脈水平以下，髂動(dòng)脈以上的腹主動(dòng)脈瘤。此類型動(dòng)脈瘤瘤體近遠(yuǎn)端都有一段動(dòng)脈壁較為正常，這就為手術(shù)治療提供了有利的條件。

下肢動(dòng)脈栓塞、輸尿管受壓迫導(dǎo)致的腎積水和腹主動(dòng)脈瘤破裂等本病常見的并發(fā)癥，其中腹主動(dòng)脈瘤破裂是發(fā)生猝死的主要原因。腹主動(dòng)脈腸瘺和腹主動(dòng)脈下腔靜脈瘺是罕見的并發(fā)癥。瘤體偶爾會(huì)與鄰近腸管發(fā)生粘連。主動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化后，中層彈性纖維斷裂，管壁薄弱，不能耐受主動(dòng)脈內(nèi)血流壓力而發(fā)生局部膨大，形成主動(dòng)脈瘤。

一、疼痛

疼痛是腹主動(dòng)脈瘤較為常見的臨床癥狀，約在1/3的病人表現(xiàn)出疼痛，其部位多位于腹部臍周，兩肋部或腰部，疼痛的性質(zhì)可為鈍痛，脹痛，刺痛或刀割樣疼痛，一般認(rèn)為疼痛是瘤壁的張力增加，引起動(dòng)脈外膜和后腹膜的牽引，壓迫鄰近的軀體神經(jīng)所致，巨大的腹主動(dòng)脈瘤當(dāng)瘤體侵蝕脊柱，亦可引起神經(jīng)根性疼痛，值得注意的是，突然的劇烈腹痛往往是腹主動(dòng)脈瘤破裂或急性張的特征性表現(xiàn)，腹主動(dòng)脈瘤急性擴(kuò)張引起的疼痛特點(diǎn)與其破裂極其相似，很難區(qū)別，疼痛均為持續(xù)性，為劇烈的刀割樣疼痛，并且不因?yàn)轶w位變動(dòng)而緩解，只是腹主動(dòng)脈瘤急性擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)的疼痛多不伴有低血壓或休克，正因疼痛的表現(xiàn)如此重要，故把腹主動(dòng)脈瘤突然出現(xiàn)腹痛則視為最危險(xiǎn)的信號(hào)，疼痛是和手術(shù)適應(yīng)證緊密聯(lián)系在一起的，并且與手術(shù)的死亡率有關(guān)，一般無(wú)疼痛非破裂型腹主動(dòng)脈瘤病人擇期手術(shù)的死亡率為4。9％，而在有疼痛非破裂型其死亡率竟高達(dá)26。5％，尤其是有疼痛伴壓痛的患者，手術(shù)死亡率可高達(dá)單純腹痛患者的2倍以上。

由于腹主動(dòng)脈瘤的疼痛表現(xiàn)多種多樣，不具備特異性，臨床上常導(dǎo)致誤診及病情的急劇惡化，少數(shù)情況下，一個(gè)控制性（血腫阻塞破裂口等）腹主動(dòng)脈瘤破裂的病人，由于少量失血和反射性心動(dòng)過(guò)速，可伴有心絞痛的癥狀，對(duì)此必須很好區(qū)別，以防誤診。

二、壓迫癥狀

隨著腹主動(dòng)脈瘤瘤體的不斷擴(kuò)大，可以壓迫鄰近的器官而引起相應(yīng)的癥狀，臨床上比較多見。

1、腸道壓迫癥狀：這是腹主動(dòng)脈瘤最常壓迫的器官，由于十二指腸的活動(dòng)性較小，因受到壓迫可早期出現(xiàn)癥狀，可表現(xiàn)出腹部不適，飽滿感，食欲下降，重者會(huì)出現(xiàn)惡心，嘔吐，排氣排便停止等不全或完全性腸梗阻等癥狀，多半誤診為胃腸道的其他疾病，延誤了腹主動(dòng)脈瘤的早期診斷。

2、泌尿系受壓迫癥狀：由于腹主動(dòng)脈瘤壓迫或炎癥性腹主動(dòng)脈瘤侵犯到輸尿管時(shí)可以出現(xiàn)輸尿管的梗阻，腎盂積液，并且泌尿系結(jié)石的發(fā)病率也隨之增高，可出現(xiàn)腰部的脹痛，甚至向腹股溝區(qū)放散的劇烈腹痛，并且可伴有血尿，由于解剖學(xué)的關(guān)系，左側(cè)的輸尿管最易受累。

3、膽管壓迫癥狀：臨床上比較少見，患者多表現(xiàn)為肝區(qū)的不適和厭油膩食，嚴(yán)重者可出現(xiàn)周身皮膚和鞏膜的黃染，小便赤紅，大便為陶土色，生物化學(xué)檢查呈梗阻性黃疸的改變。

三、栓塞癥狀

腹主動(dòng)脈瘤的血栓，一旦發(fā)生脫落便成為栓子，栓塞其血供的臟器或肢體而引起與之相應(yīng)的急性缺血性癥狀，如栓塞部位為腸系膜血管，表現(xiàn)為腸缺血，嚴(yán)重者可引起腸壞死，患者出現(xiàn)劇烈的腹痛和血便，繼而表現(xiàn)為低血壓和休克，以及全腹的腹膜刺激癥狀，栓塞至腎動(dòng)脈，則可引起腎臟相應(yīng)部位的梗塞，患者表現(xiàn)為劇烈的腰痛和血尿，栓塞至下肢主要?jiǎng)用}時(shí)，則出現(xiàn)相應(yīng)肢體的疼痛，脈搏減弱以至消失，肢體癱瘓，顏色蒼白，以及感覺異常等。

四、腹部搏動(dòng)性包塊

這是腹主動(dòng)脈瘤最常見最重要的體征，多數(shù)患者自覺心窩部或臍周圍有跳動(dòng)感，約有1/6的病人自述心臟下墜到腹腔，這種搏動(dòng)感以仰臥位和夜間尤為突出，腫塊多位于左側(cè)腹部，具有持續(xù)性和向著多方向的搏動(dòng)和膨脹感，腫塊上界與肋弓之間能容納二橫指者常提示病變?cè)谀I動(dòng)脈以下，如無(wú)間隙，則提示動(dòng)脈瘤多位于腎動(dòng)脈以上，同時(shí)腹部觸診也是診斷腹主動(dòng)脈瘤最簡(jiǎn)單而有效的方法，其準(zhǔn)確率在30％～90％之間，雖然觸知腹部搏動(dòng)性腫塊可確診腹主動(dòng)脈瘤，但瘤體的大小和范圍還尚需其他輔助檢查來(lái)確定，腫塊表面可以壓痛，可聽到收縮期雜音和（或）捫及震顫，部分肥胖，腹水以及查體不合作的病人，可導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤觸診的失敗，當(dāng)然，臨床上尚需與胰腺腫物，其他后腹壁的囊性病變或主動(dòng)脈迂曲癥相鑒別。

五、破裂癥狀

腹主動(dòng)脈瘤破裂是一種極其危險(xiǎn)的外科急癥，病死率高達(dá)50％～80％，動(dòng)脈瘤的直徑是決定破裂的最重要的因素，根據(jù)Laplace定律，管壁的負(fù)載壓力與瘤體的半徑成正比，瘤體的直徑越大，則其破裂的危險(xiǎn)性越大，資料表明，腹主動(dòng)脈瘤5年內(nèi)的破裂率為：瘤體直徑在4cm以內(nèi)者10％～15％，5cm以內(nèi)者20％，6cm者33％，7cm以上者為75％～95％，根據(jù)腹主動(dòng)脈瘤的破裂率與瘤體直徑的曲線關(guān)系，把直徑在6cm以上者稱之為危險(xiǎn)性動(dòng)脈瘤，但近來(lái)大量的影像學(xué)觀察表明，當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤的直徑達(dá)到5cm時(shí)，其破裂的危險(xiǎn)性即明顯增加，這一觀點(diǎn)已得到血管外科界的共識(shí)。

Gronenwet等人的研究發(fā)現(xiàn)在伴有慢性阻塞性肺疾患，及收縮期高血壓的病人，腹主動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)性明顯增加，盡管小動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張速度尚不能很好預(yù)測(cè)，但用血管超聲及CT的追蹤結(jié)果表明，脈壓差增大的患者，動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張速度亦明顯增加，年平均擴(kuò)大率為前后徑0。4cm，橫徑0。5cm，而在普通患者中，前后徑僅為0。19cm，橫徑僅為0。22cm，通常動(dòng)脈瘤在橫向上的擴(kuò)張速度要大于前后方向，因此動(dòng)脈瘤的橫截面多為橢圓形，這恰好與腹主動(dòng)脈瘤的側(cè)方破裂的事實(shí)相吻合。

腹主動(dòng)脈瘤破裂出現(xiàn)的臨床癥狀及其持續(xù)時(shí)間，決定于其破裂的具體情況，一般說(shuō)來(lái)，一個(gè)典型的腹主動(dòng)脈瘤破裂具有以下三聯(lián)征：突然出現(xiàn)的中腹部或彌散性腹痛，低血壓乃至輕度至重度的失血性休克及搏動(dòng)性的腹部腫塊，腹主動(dòng)脈瘤共有5種破裂方式，依其具體方式不同，臨床表現(xiàn)也有所差異。

1、向腹腔內(nèi)的開放式破裂：多為瘤體前壁的破裂，臨床表現(xiàn)多以重度的失血性休克為主，難于救治，患者多于短期內(nèi)迅速死亡，多數(shù)患者在到達(dá)醫(yī)院前死亡，因此實(shí)際發(fā)生率要較臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)高些。

2、向腹膜后破裂：多為動(dòng)脈瘤后側(cè)壁的破裂，進(jìn)入腹膜后間隙，形成腹膜后的血腫，患者表現(xiàn)為中腹部刀割樣疼痛，約有1/4的病人則以腰部和肋部的疼痛為主，并向腹股溝區(qū)和大腿根部放散，同時(shí)伴有冷汗，面色蒼白，脈搏細(xì)數(shù)等失血性休克的表現(xiàn)，容易和急性胰腺炎，腸系膜血管栓塞，消化性潰瘍穿孔和夾層動(dòng)脈瘤等疾病相混淆，故應(yīng)很好鑒別。

3、限制性破裂：即破裂孔被血腫阻塞，其臨床表現(xiàn)與向腹膜后破裂表現(xiàn)相似，持續(xù)時(shí)間短的約十幾分鐘，長(zhǎng)的可超過(guò)24h，慢性限制性破裂有時(shí)可被誤診為腹股溝疝，股神經(jīng)病變等，其最終將發(fā)展成為開放式破裂，因此應(yīng)早期明確診斷并進(jìn)行手術(shù)治療。

4、向腸腔內(nèi)破裂：形成原發(fā)的腹主動(dòng)脈腸瘺，臨床表現(xiàn)為消化道出血，腹痛，感染等癥狀，患者先有數(shù)日或數(shù)周的間斷性消化道先驅(qū)出血，最終導(dǎo)致大出血而出現(xiàn)休克，特別在男性病人，失血性貧血是其主要的特征，而腹痛的癥狀比較輕微，發(fā)熱常為弛張熱，血培養(yǎng)細(xì)菌則與腸道正常菌群一致，少數(shù)情況下腸道細(xì)菌經(jīng)血向下播散，可形成化膿性關(guān)節(jié)炎或下肢的局限性感染。

5、向下腔靜脈或髂靜脈破裂：形成主動(dòng)脈-下腔靜脈瘺或主動(dòng)脈-髂靜脈瘺，其臨床發(fā)生率小于1％，多發(fā)生于巨大的腹主動(dòng)脈瘤，患者可有充血性心力衰竭，下肢靜脈曲張，有些患者瘺口較大而產(chǎn)生心肌供血不足，而出現(xiàn)左心衰的臨床表現(xiàn)，個(gè)別患者有少尿型腎衰的表現(xiàn)，腹部查體，在搏動(dòng)性腫塊的近心端可觸及震顫，聽診可聞及連續(xù)性的雜音，但通常以收縮期雜音為主。

腹主動(dòng)脈瘤的主要病因是動(dòng)脈硬化，為預(yù)防本病的發(fā)生，必須從預(yù)防動(dòng)脈硬化著手；限制動(dòng)物脂肪的攝入，限制高膽固醇類食物的攝入。同時(shí)戒煙戒酒對(duì)防治動(dòng)脈硬化有一定的益處。一旦腹主動(dòng)脈瘤形成。則更要嚴(yán)格戒酒，同時(shí)要限制活動(dòng)，不宜劇烈活動(dòng)，避免生氣急躁，以減少外因引起腹主動(dòng)脈瘤的破裂。此外，服用腸溶阿司匹林、雙嘧達(dá)莫及胰激肽釋放酶等藥物防止繼發(fā)血栓的形成和改善下肢缺血。

手術(shù)前要食用高蛋白營(yíng)養(yǎng)，手術(shù)后要注意觀察血壓、脈搏，注意傷口滲血。如果心肺功能都很好，手術(shù)后沒有滲血，應(yīng)鼓勵(lì)病人早期下床。如肺功能較差，鼓勵(lì)病人咳嗽和活動(dòng)。

在直徑較大的腹主動(dòng)脈瘤患者，其血液的實(shí)驗(yàn)室檢查常出現(xiàn)消耗性凝血的改變，這是由于動(dòng)脈瘤局部血管腔的擴(kuò)張，不平整造成血液的湍流，增加了對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的剪切力，導(dǎo)致局部持續(xù)的纖維蛋白和（或）血小板沉積，并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，因而術(shù)前有必要進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)，凝血因子及纖維蛋白原等指標(biāo)的檢查，對(duì)于纖維蛋白原在200mg/dl以下，血小板在150000/mm3以下者應(yīng)先進(jìn)行抗凝治療，否則由于消耗性凝血因子的減少，易引起術(shù)后DIC及多系統(tǒng)臟器衰竭。

一、腹部平片

腹部正側(cè)位片有67％～75％患者腹主動(dòng)脈壁可有鈣化影，并且有2/3的病人可通過(guò)其鈣化的影像來(lái)粗略的判斷動(dòng)脈瘤的大小，但陰性的病例也不能否定腹主動(dòng)脈瘤的存在。

二、超聲檢查

1、二維超聲：

①夾層動(dòng)脈瘤聲像特點(diǎn)：縱斷面顯示腹主動(dòng)脈外徑較正常增寬，呈雙腔（多數(shù)情況下假腔寬于真腔），橫斷面顯示呈雙環(huán)狀，內(nèi)環(huán)為細(xì)而弱的內(nèi)膜回專用，隨血管搏動(dòng)而擺動(dòng)，有時(shí)可見內(nèi)膜中斷。

②假性動(dòng)脈瘤聲像特點(diǎn)：在腹主動(dòng)脈旁可見搏動(dòng)性腫物，邊界清晰，其內(nèi)為無(wú)回聲區(qū)，無(wú)明確囊壁回聲，該無(wú)回聲區(qū)與腹主動(dòng)脈之間有通道；而腹主動(dòng)脈壁和管腔內(nèi)無(wú)明顯異常，瘤體僅以破口與腹主動(dòng)脈相通。

2、彩色多普勒血流成像：

①夾層動(dòng)脈瘤聲像特點(diǎn)：真腔內(nèi)的血流類似正常動(dòng)脈血流，血流因剝離腔的影響而變窄，假腔內(nèi)血流不規(guī)則，如假腔內(nèi)血液速度太低血栓形成時(shí)則探不到血流信號(hào)，但是如有再破裂口時(shí)，可見到血液信號(hào)。

②假性動(dòng)脈瘤聲像特點(diǎn)：可較清晰顯示瘤體與腹主動(dòng)脈相通的通道，如通道細(xì)窄，其內(nèi)可見單色或鑲嵌色血流信號(hào)，而瘤體內(nèi)血流回聲呈“云霧”狀移動(dòng)，如有血栓存在，則可在瘤體的邊緣出現(xiàn)不規(guī)則低回聲。

3、頻譜多普勒：

①夾層動(dòng)脈瘤聲像特點(diǎn)：真腔內(nèi)的血液頻譜與正常動(dòng)脈相似，假腔內(nèi)的血流頻譜呈低速紊亂頻譜，利用彩色，頻譜多普勒還能確定腹主動(dòng)脈分支動(dòng)脈（腎動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈）的血液是來(lái)自真腔還是假腔。

②假性動(dòng)脈瘤聲像特點(diǎn)：瘤體內(nèi)或與瘤體相連的通道內(nèi)均可測(cè)及動(dòng)脈血流頻譜；于破口處可獲得高速高阻血流頻譜，血流頻譜呈雙相（往復(fù)征）；瘤腔內(nèi)渦流。

三、螺旋CT血管成像（SCTA）

應(yīng)用高速螺旋CT進(jìn)行3～5mm層厚的斷層掃描，再經(jīng)過(guò)三維重建，可以得到動(dòng)脈的立體圖像，SCTA胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈瘤顯影，是血管腔內(nèi)治療術(shù)前評(píng)估的依據(jù)，CT掃描對(duì)診斷腹主動(dòng)脈瘤有肯定價(jià)值，能發(fā)現(xiàn)很小的腹主動(dòng)脈瘤，能發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈壁的鈣化和瘤內(nèi)血栓，還能發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂形成的腹膜后血腫，CT對(duì)髂動(dòng)脈瘤的診斷亦很敏感，而SCTA則能立體顯示動(dòng)脈瘤及其遠(yuǎn)近端動(dòng)脈的形態(tài)，特別是能明確動(dòng)脈瘤與腎動(dòng)脈的關(guān)系（圖5）。

四、磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）

MRA是一種利用MR的流動(dòng)效應(yīng)來(lái)顯示血管的新技術(shù)，可以在橫斷面，冠狀面或矢狀面上采集一系列連續(xù)薄層的斷面圖像資料，然后進(jìn)行后處理重建，最常見的重建方式為最大信號(hào)強(qiáng)度投影法（maximumintensityprojection，簡(jiǎn)稱MIP），重建的血管圖像不僅類似于常規(guī)血管造影圖，并可進(jìn)行三維（3D）顯示，即顯示任意角度的血管投影圖像，適合于檢查與成像平面相垂直的血管，可廣泛用于頭頸部，胸腹主動(dòng)脈及四肢血管檢查。

在給病人做MRA檢查時(shí)，可根據(jù)需要設(shè)置不同的空間預(yù)飽和帶，以抑制靜脈顯示動(dòng)脈或抑制動(dòng)脈而顯示靜脈等，對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤病人，由于瘤體內(nèi)常含附壁血栓，MRA僅顯示有血液流動(dòng)的管腔，而不能反映其瘤體的真實(shí)大小，故需要加做橫截面自旋回波法以顯示瘤體及腔內(nèi)附壁血栓，目前，一般的MRA技術(shù)顯示血管可不必用注射順磁質(zhì)造影劑（Gg-DTPA）即可使血管顯像，近年來(lái)也有不少文獻(xiàn)報(bào)道MRA與順磁質(zhì)造影劑聯(lián)合使用可增強(qiáng)血管內(nèi)信號(hào)，提高圖像質(zhì)量，MRA的腹主動(dòng)脈瘤圖像。

五、血管造影術(shù)

在上述3種檢查不能做出腹主動(dòng)脈的診斷或不能明確動(dòng)脈瘤與腎動(dòng)脈和各內(nèi)臟動(dòng)脈的關(guān)系時(shí)，應(yīng)做常規(guī)腹主動(dòng)脈造影或數(shù)字減影血管造影（digitalsubstractionangiography，DSA），動(dòng)脈造影無(wú)疑可提供腹主動(dòng)脈最直接的影像，動(dòng)脈瘤的血管造影表現(xiàn)是動(dòng)脈的膨出，這種膨出可以是長(zhǎng)段的和均勻的，絕大多數(shù)動(dòng)脈瘤呈梭形，也有囊形的，可單發(fā)，也有多發(fā)，血管造影的缺點(diǎn)是瘤體內(nèi)有血凝塊時(shí)不能正確顯示瘤腔的實(shí)際大小。

腹主動(dòng)脈瘤患者的飲食以清淡、易消化為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營(yíng)養(yǎng)充足。此外，患者還需注意忌辛辣、油膩、生冷的食物。

一、治療

腹主動(dòng)脈瘤的治療方法主要為手術(shù)治療。自1951年DuBost首次成功地施行腹主動(dòng)脈瘤切除、人造血管移植術(shù)后，經(jīng)不斷改良，這一術(shù)式已在世界范圍內(nèi)被廣泛接受。雖然腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)死亡率自20世紀(jì)70年代后已降至很低，但這并不意味所有的腹主動(dòng)脈瘤患者都需立即行手術(shù)治療。只有當(dāng)瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，手術(shù)才是正確的選擇。

1、手術(shù)適應(yīng)證

(1)腹主動(dòng)脈瘤的直徑大于或等于6cm者。

(2)動(dòng)脈瘤伴有疼痛和壓痛者。

(3)隨訪中證實(shí)動(dòng)脈瘤在繼續(xù)增大者。

(4)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)有大量血栓形成，且引起遠(yuǎn)端血管栓塞者。

(5)動(dòng)脈瘤壓迫胃腸道者、膽道等周圍臟器，出現(xiàn)壓迫癥狀者。

(6)動(dòng)脈瘤瘤體直徑雖小于6cm，但局部瘤體壁菲薄伴有子瘤者。

2、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：大部分腹主動(dòng)脈瘤病人多個(gè)生命器官患有器質(zhì)性病變。因此，術(shù)前必須作各個(gè)系統(tǒng)的檢查和評(píng)估，最大限度地預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

(1)心血管狀況的評(píng)估：患血管疾病的病人，往往伴有冠狀動(dòng)脈性心臟病、心瓣膜病變、嚴(yán)重心律失常和高血壓等心血管疾病，對(duì)手術(shù)的耐受力差，手術(shù)危險(xiǎn)性大，死亡率高。為此，術(shù)前需詳細(xì)了解病人的心功能狀態(tài)和心臟病的類型，對(duì)手術(shù)的耐受力作出正確的估計(jì)。除一般實(shí)驗(yàn)室和心電圖檢查外，對(duì)復(fù)雜的心臟病病人，根據(jù)具體情況選作一些其他檢查。心臟超聲波檢查，尤其是多普勒檢查對(duì)了解心功能儲(chǔ)備有肯定價(jià)值。不論哪種心臟病，一旦出現(xiàn)心力衰竭，除非是急診搶救性手術(shù)，一般必須在控制心衰后3～4周方可施行手術(shù)。心絞痛發(fā)作者可以區(qū)別對(duì)待，如果是急診手術(shù)，可以在監(jiān)測(cè)條件下做搶救性手術(shù)。除非是搶救病人，對(duì)于心肌梗死病人最好6個(gè)月內(nèi)不施行擇期手術(shù)；對(duì)于嚴(yán)重高血壓及心律失常者，術(shù)前應(yīng)盡量控制。

(2)腦血管狀況的評(píng)估：了解顱腦血液供應(yīng)和側(cè)支循環(huán)情況，除詢問(wèn)有無(wú)腦血管硬化病史或表現(xiàn)，還需檢查兩側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)、有無(wú)震顫和雜音，應(yīng)用頸總動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)檢測(cè)顱腦側(cè)支循環(huán)，進(jìn)行眼底檢查、腦電圖、腦血流圖、光電容積描計(jì)儀測(cè)定眶上動(dòng)脈血流、B型超聲、CT以及腦血管造影等檢查。

(3)肺功能評(píng)估：術(shù)前常規(guī)作胸部X線攝片了解肺部情況，行動(dòng)不便者可做動(dòng)脈血?dú)夥治觯梢詸z測(cè)呼吸系統(tǒng)的換氣情況和酸堿平衡。

(4)肝腎功能評(píng)估：為判斷手術(shù)耐受能力提供依據(jù)，并作為術(shù)后應(yīng)用肝素或香豆素類衍化物全身抗凝或溶栓藥物治療的參考。

(5)術(shù)前必須嚴(yán)格控制局部和全身感染，防止手術(shù)區(qū)感染、敗血癥、吻合口破裂以及人工血管感染等嚴(yán)重并發(fā)癥?？股仡A(yù)防性應(yīng)用甚重要。

(6)出凝血評(píng)估：術(shù)前需測(cè)定出血時(shí)間、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間等，了解凝血功能作為術(shù)后需用抗凝或溶栓治療時(shí)的依據(jù)。已用抗凝治療病人，則術(shù)前48～72h停止使用，或者在術(shù)前注射對(duì)抗藥物。使用肝素，可用魚精蛋白硫酸鹽拮抗；使用香豆素類衍化物，可靜脈注射維生素K1，直至凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常。

(7)控制糖尿?。貉芡饪撇∪税橛刑悄虿≌哌_(dá)20％，術(shù)前控制糖尿病對(duì)手術(shù)的安全性和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生極為重要。

(8)糾正水、電解質(zhì)的失衡和酸中毒，以減少手術(shù)的危險(xiǎn)性。

(9)檢查下肢動(dòng)脈血流，記錄下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，多普勒測(cè)定踝/肱指數(shù)(ABI)，作為術(shù)中術(shù)后觀察人工血管以及下肢動(dòng)脈是否通暢的對(duì)照。

3、麻醉：腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)最好在全身麻醉下進(jìn)行。最近10年來(lái)大部分血管外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師愈來(lái)愈多地采用全身麻醉與連續(xù)硬膜外導(dǎo)管聯(lián)合應(yīng)用。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是可降低應(yīng)激反應(yīng)。經(jīng)導(dǎo)管給藥手術(shù)后止痛有利于病人咳嗽排痰，預(yù)防呼吸道感染。手術(shù)開始前應(yīng)用β腎上腺素能受體阻滯劑有利于降低心率、心肌收縮力和血壓，術(shù)后由于心臟原因的死亡明顯減少。

4、手術(shù)途徑：分為經(jīng)腹膜和后腹膜2種。大多數(shù)術(shù)者采用經(jīng)腹膜途徑。而主張采用后腹膜途徑的術(shù)者則認(rèn)為由于不打開腹腔，經(jīng)后腹膜途徑可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥和腸麻痹等的發(fā)生率，加快術(shù)后恢復(fù)。但據(jù)最新文獻(xiàn)報(bào)道，兩種手術(shù)途徑在手術(shù)時(shí)間、阻斷時(shí)間、失血量、肺部并發(fā)癥、胃腸道功能及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等方面均無(wú)明顯差異。雖然后腹膜途徑在顯露右腎動(dòng)脈及右髂動(dòng)脈時(shí)存在不少困難，但在處理有反復(fù)腹部手術(shù)史的患者、炎性腹主動(dòng)脈瘤及需顯露腎動(dòng)脈上段腹主動(dòng)脈時(shí)，則具有很大優(yōu)勢(shì)。

5、手術(shù)步驟

(1)經(jīng)腹膜途徑：

①平臥位，采用正中切口或橫切口。正中切口進(jìn)腹迅速且顯露充分，但術(shù)后較易引起肺部并發(fā)癥。橫切口位于臍水平稍上或稍下，進(jìn)腹關(guān)腹時(shí)間較長(zhǎng)，但可能減少術(shù)后肺部并發(fā)癥及切口疝發(fā)生率。

②進(jìn)腹后應(yīng)徹底探查肝、膽、胰、胃腸及盆腔。如發(fā)現(xiàn)事先未預(yù)料的腹腔病變，則視其性質(zhì)而決定手術(shù)方案：清潔手術(shù)如腎切除術(shù)和卵巢切除術(shù)可同時(shí)進(jìn)行；有癥狀的膽石癥可于完成動(dòng)脈瘤手術(shù)、縫閉后腹膜后加以處理；可切除的胃腸道腫瘤與腹主動(dòng)脈瘤應(yīng)分二期手術(shù)。并視病情嚴(yán)重程度，決定何者優(yōu)先處理。晚期惡性腫瘤或急性感染性疾病，應(yīng)終止手術(shù)。

③將橫結(jié)腸推向上方，分離Treitz韌帶后將小腸推向右側(cè)，于腸系膜根部左側(cè)自胰腺下緣縱向切開后腹膜至髂動(dòng)脈，顯露瘤體。

④解剖瘤體近端腹主動(dòng)脈的前壁和左右側(cè)壁。必要時(shí)可將左腎靜脈牽向上方，甚至可暫時(shí)切斷左腎靜脈以利顯露。腹主動(dòng)脈后壁不必游離，以避免損傷腰動(dòng)靜脈。

⑤解剖瘤體遠(yuǎn)端雙側(cè)髂動(dòng)脈的前、內(nèi)外側(cè)壁，應(yīng)游離至相對(duì)正常的動(dòng)脈壁以避免鉗夾損傷。動(dòng)脈后壁不宜分離，以免損傷髂靜脈。分離髂動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)注意識(shí)別并保護(hù)雙側(cè)輸尿管及盆腔自主神經(jīng)。

⑥阻斷前于瘤體中注入肝素(50～150U/kg體重)抗凝。在動(dòng)脈瘤近端腎動(dòng)脈下阻斷腹主動(dòng)脈，并阻斷瘤體遠(yuǎn)端的雙側(cè)髂動(dòng)脈。

⑦縱行切開瘤體前壁，取盡附壁血栓。縫扎腰動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈，在欲行吻合處的動(dòng)脈前壁行橫行半環(huán)狀切開。

⑧選用長(zhǎng)度和直徑適宜的聚四氟乙烯(PTFE)或滌綸(Dacron)人造血管與自體動(dòng)脈行連續(xù)外翻端端吻合。動(dòng)脈瘤未累及髂總動(dòng)脈時(shí)可選用直型，而累及髂動(dòng)脈時(shí)應(yīng)選用分叉型人造血管。在遠(yuǎn)端吻合口結(jié)束前，應(yīng)短暫放松近端阻斷，以利氣體及血凝塊或動(dòng)脈斑塊碎片排出。如髂總、髂外動(dòng)脈因病變無(wú)法行吻合時(shí)，可將人造血管經(jīng)腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈行端側(cè)吻合。腸系膜下動(dòng)脈在以下任何一種情況下不需重建：A.動(dòng)脈直徑較細(xì)；B.回血良好；C.阻斷后乙狀結(jié)腸色澤正常；D.至少一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈通暢。否則，應(yīng)在腸系膜下動(dòng)脈起始處剪取環(huán)狀腹主動(dòng)脈壁(Carrel補(bǔ)片)，將動(dòng)脈回植于人造血管上。

⑨將動(dòng)脈瘤壁縫合包繞移植血管，縫閉后腹膜。檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)以排除遠(yuǎn)端栓塞可能。逐層關(guān)腹。

(2)后腹膜途徑：取左肩抬高45至60而臀部相對(duì)水平的體位，多采用自臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)沿腹直肌外側(cè)緣向上延伸至第11或12肋尖的切口。如需顯露右髂動(dòng)脈，切口下端可延伸至右下腹，或另行右下腹切口顯露。由于脾臟較肝臟易于游離，一般采用左側(cè)切口顯露。

腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈瘤可經(jīng)腎前間隙顯露腹主動(dòng)脈，而鄰近腎動(dòng)脈或腎動(dòng)脈上腹主動(dòng)脈瘤可采用腎后間隙途徑。右髂動(dòng)脈可在打開瘤體后插入球囊導(dǎo)管阻斷。人造血管移植同經(jīng)腹膜途徑。吻合后如無(wú)法確定腸道血供狀況，可打開腹膜觀察。

6、特殊情況的處理

(1)腎動(dòng)脈上腹主動(dòng)脈瘤的處理：如腹主動(dòng)脈瘤累及至少一側(cè)腎動(dòng)脈且瘤體上極仍位于膈肌腳以下者，稱腎動(dòng)脈上腹主動(dòng)脈瘤，僅占腹主動(dòng)脈瘤的5％。由于手術(shù)操作復(fù)雜，死亡率較高(4％～10％)。多數(shù)術(shù)者主張如以瘤體直徑判斷手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)較腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈瘤大1cm。目前手術(shù)多采用Crawford法。一般取左側(cè)后腹膜途徑切口或正中切口，經(jīng)腎后間隙顯露腹主動(dòng)脈，必要時(shí)可打開膈肌以利顯露。近斷阻斷部位視瘤體上極的位置及腹主動(dòng)脈硬化程度而定。如瘤體未累及腸系膜上動(dòng)脈且腎動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈間的腹主動(dòng)脈無(wú)嚴(yán)重硬化表現(xiàn)，則可于此處阻斷腹主動(dòng)脈，否則應(yīng)阻斷在腹腔干上方。如瘤體累及腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)在完成近端吻合口后，剪取包括腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及右腎動(dòng)脈開口的腹主動(dòng)脈補(bǔ)片回植于人造血管上，然后再將左腎動(dòng)脈單獨(dú)回植于人造血管。對(duì)于位置較低的腎動(dòng)脈上腹主動(dòng)脈瘤，可斜向阻斷于右腎動(dòng)脈下方，而僅需回植左腎動(dòng)脈。近端吻合完成后，應(yīng)將阻斷鉗移至腎動(dòng)脈下方的人造血管上，再行遠(yuǎn)端腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈吻合。肝臟、小腸及腎臟一般能耐受30～45min的缺血時(shí)間。術(shù)中可用冰鹽水灌注腎動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈以減少臟器的缺血損傷。由于近端阻斷位置較高，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)有較大變化，故對(duì)麻醉的要求亦較高。

(2)原發(fā)性主動(dòng)脈下腔靜脈瘺的處理：原發(fā)性主動(dòng)脈下腔靜脈瘺一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須盡早手術(shù)，即使如此，死亡率仍然高達(dá)30％。術(shù)前要根據(jù)病人情況，給予利尿、強(qiáng)心等治療并且持續(xù)到術(shù)后；術(shù)中要加強(qiáng)呼吸循環(huán)的監(jiān)護(hù)。顯露與選擇性腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)相同。阻斷腹主動(dòng)脈、切開瘤體后立即用手指探及和盡量封堵主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的破口，將一根30ml的球囊阻斷導(dǎo)管順勢(shì)插入下腔靜脈并注入生理鹽水。如此下腔靜脈回流血將大大減少。隨即用3-0的Proline縫線連續(xù)縫合破口，將縫線提起，抽空球囊，拉出導(dǎo)管，繼續(xù)縫合破口。其余步驟與選擇性腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)相同。術(shù)后除常規(guī)處理外，尚需特別注意循環(huán)、呼吸和腎臟功能，有時(shí)還需要補(bǔ)充血漿白蛋白。

(3)腹主動(dòng)脈腸瘺的處理：腹主動(dòng)脈腸瘺的發(fā)生率不高，但是來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)。一種是大的腹主動(dòng)脈瘤侵蝕并破入腸道；一種是腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)后人工血管與主動(dòng)脈吻合口假性動(dòng)脈瘤破入腸道，大多是十二指腸第四段。處理方法是修復(fù)受累腸段，病灶周圍徹底清創(chuàng)，結(jié)扎腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)近端后行腋-股動(dòng)脈旁路術(shù)。如果手術(shù)野污染比較輕，也可以考慮行原位人工血管移植。術(shù)后必須加強(qiáng)使用抗生素。

(4)腹腔伴隨疾病的處理：腹主動(dòng)脈瘤常常是在為其他疾病或者做健康檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的，當(dāng)然也有檢查或者腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)其他疾病的。治療原則是優(yōu)先處理最危及病人生命的問(wèn)題。腹主動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)6cm，又有癥狀，而其他疾病又是良性的，或者雖然是惡性的如結(jié)腸癌，但是沒有梗阻和其他癥狀，則可以先治療腹主動(dòng)脈瘤。如果結(jié)腸癌已經(jīng)合并腸梗阻，則應(yīng)先行處理，待痊愈后再處理動(dòng)脈瘤?？傊胂仁牒笠鶕?jù)病人具體情況決定，第1避免手術(shù)過(guò)大，第2避免手術(shù)野污染，符合這兩條原則時(shí)，2種或者2種以上的手術(shù)可以同時(shí)施行。

7、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥

(1)出血：術(shù)中出血多發(fā)生于血管損傷。左腎動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和髂動(dòng)脈是最易受傷的部位。值得注意的是做近心端吻合口時(shí)，如果用力過(guò)大或者宿主動(dòng)脈薄弱，可能將主動(dòng)脈撕裂而不察覺，待移除動(dòng)脈鉗后發(fā)生難以控制的出血，因此必須根據(jù)宿主動(dòng)脈的病變程度收線打結(jié)。發(fā)生這種出血時(shí)，可用手指壓迫腎上腹主動(dòng)脈，重新用動(dòng)脈鉗阻斷主動(dòng)脈，用細(xì)線輕輕縫合，加一小塊肌肉壓在吻合口修補(bǔ)處再打結(jié)。最危險(xiǎn)、最難處理的是左髂靜脈損傷，匆忙中盲目壓迫止血，又將裂口撕大，累及下腔靜脈。發(fā)生靜脈損傷后切勿驚慌失措，可用示指以適當(dāng)?shù)膲毫μ讲楹蛪浩瘸鲅c(diǎn)，然后緩慢移除手指，發(fā)現(xiàn)破口，迅速縫合。在顯露瘤體頸部時(shí)，如果不熟悉解剖關(guān)系，損傷腸系膜下動(dòng)脈和左腎靜脈在所難免。腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎即可，而腎靜脈流量達(dá)500ml/min很難控制。術(shù)后的失血性休克主要來(lái)自腹腔內(nèi)出血，腹腔內(nèi)出血主要來(lái)自吻合口，而且主要來(lái)自近心端吻合口。術(shù)后血壓如經(jīng)輸血后仍不能維持，又除外心源性休克時(shí)應(yīng)考慮內(nèi)出血，必須立即重新剖腹探查，逐層檢查創(chuàng)口，逐一檢查吻合口和可能損傷的血管。發(fā)現(xiàn)出血部位后加以修復(fù)。吻合口出血或破裂是造成術(shù)后死亡的重要原因。吻合口出血的惟一處理方法是手術(shù)止血。任何不必要的“觀察”都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。宿主動(dòng)脈條件太差，人工血管和縫線材料不佳以及手術(shù)技術(shù)失誤都可導(dǎo)致術(shù)中大出血。另外，病人肥胖、麻醉不滿意、動(dòng)脈瘤位置高等都可給手術(shù)造成困難，采用陳舊的器械材料等因素也會(huì)限制術(shù)者的操作。

(2)醫(yī)源性損傷：術(shù)中分離可能損傷其他臟器，例如十二指腸、結(jié)腸、脾臟和輸尿管等。輸尿管損傷多發(fā)生于巨大腹主動(dòng)脈瘤、炎性腹主動(dòng)脈瘤及腹主動(dòng)脈瘤破裂的修補(bǔ)中。一旦發(fā)生損傷，應(yīng)置入連接腎盂和膀胱的“J”管，并用7-0可吸收縫線間斷修補(bǔ)破損處，術(shù)后行B超或CT隨訪，如有尿漏發(fā)生，可在B超引導(dǎo)下置管引流。“J”管于術(shù)后1～3個(gè)月拔除。術(shù)中脾臟損傷多系過(guò)度牽拉所致，可行脾切除以避免術(shù)后延遲性出血。

(3)“松鉗低血壓”：人工血管吻合完成、移除動(dòng)脈鉗、開放腹主動(dòng)脈以及以下的動(dòng)脈血流后有時(shí)出現(xiàn)所謂“松鉗低血壓”現(xiàn)象。這是由于心臟后負(fù)荷突然降低，阻斷主動(dòng)脈時(shí)積蓄在下肢組織內(nèi)的酸性代謝產(chǎn)物、鉀離子以及心肌抑制因子等集中回流所引起。術(shù)者與麻醉醫(yī)師密切合作，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，完成吻合口時(shí)逐步緩慢松動(dòng)動(dòng)脈鉗，可以預(yù)防“松鉗低血壓”。發(fā)生“松鉗低血壓”時(shí)，術(shù)者可以用手指或者用動(dòng)脈鉗再次阻斷主動(dòng)脈，待血壓恢復(fù)正常后再按上述方法開放主動(dòng)脈。

(4)多臟器功能衰竭：多臟器功能衰竭(MOF)是腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)后主要死亡原因。在現(xiàn)代ICU的監(jiān)護(hù)條件下，病人術(shù)后很少死于單一臟器衰竭。老年病人術(shù)前大多有心、肺、腎和腦等臟器病變的基礎(chǔ)，MOF往往繼發(fā)于呼吸道感染后的多臟器缺氧。

(5)合并冠心?。焊怪鲃?dòng)脈瘤病人術(shù)前合并冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的約占30％，術(shù)后心臟并發(fā)癥大多發(fā)生在術(shù)后頭兩天，常見的是心率失常和心肌梗死，發(fā)生率約15％。有效的止痛降低應(yīng)激反應(yīng)、減少心臟前負(fù)荷、控制血壓和心率、降低耗氧量以及保證血氧分壓有利于預(yù)防心肌梗死。心臟病人的血細(xì)胞比容低于28％時(shí)易誘發(fā)術(shù)后心肌缺血，必須糾正。

(6)合并慢性阻塞性肺?。焊怪鲃?dòng)脈瘤病人術(shù)前合并慢性阻塞性肺病的約占30％，術(shù)后腹式呼吸受限制，排痰不暢以至呼吸道阻塞發(fā)生呼吸道感染，大量輸血的病人肺部毛細(xì)血管內(nèi)可能有纖維蛋白沉積，妨礙氣體交換，呼吸衰竭的概率相當(dāng)高，可達(dá)12％。正確使用抗生素和呼吸機(jī)、幫助排痰以及有效的止痛等是有效的預(yù)防措施。

(7)腎功能不全：術(shù)后腎功能不全的約12％，腎功能衰竭需要透析的發(fā)生率雖然不算高，約6％，但將給術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)很大障礙。血液透析需要抗凝血，而這正是大手術(shù)后的禁忌證。腹主動(dòng)脈瘤病人術(shù)前合并腎功能不全的在28％左右，但是需要透析的病人一般不選擇手術(shù)治療。術(shù)中阻斷腎動(dòng)脈以上主動(dòng)脈使腎臟缺血，阻斷時(shí)動(dòng)脈硬化斑塊脫落入腎動(dòng)脈都是損害腎功能的可能原因。腎功能衰竭時(shí)只能透析。

(8)下肢動(dòng)脈缺血：下肢動(dòng)脈缺血是腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后的常見并發(fā)癥，來(lái)自某種原因的人工血管和自體動(dòng)脈閉塞。引起術(shù)后動(dòng)脈閉塞最常見原因乃是手術(shù)操作技術(shù)不良。吻合時(shí)將血管前后壁縫在一起，動(dòng)脈當(dāng)然不通。血管內(nèi)膜損傷粗糙，內(nèi)膜斑塊游離脫落，吻合口邊緣內(nèi)翻、扭褶或狹窄以及輸出道血管內(nèi)繼發(fā)血栓形成等也是常見原因。如果術(shù)后很快發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈閉塞，首先要考慮技術(shù)失誤，血管痙攣引起者甚少見。精良的手術(shù)操作、防止血管成角或扭曲、手術(shù)中即注意血管的通暢情況等是預(yù)防術(shù)后動(dòng)脈閉塞的要點(diǎn)。術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈閉塞，應(yīng)該立即手術(shù)探查，如果是血栓形成，則用Fogarty氣囊導(dǎo)管和吸引方法取除血塊。發(fā)現(xiàn)移植血管成角或者扭曲，必須糾正，必要時(shí)另作血管吻合。吻合口縫合不良要重新縫合。遠(yuǎn)端血管輸出道的通暢程度與血管重建術(shù)的成功有很大關(guān)系，輸出道狹窄或阻塞易導(dǎo)致吻合處血栓形成。因此，術(shù)前或術(shù)中進(jìn)行血管造影、術(shù)中用Fogarty導(dǎo)管探查遠(yuǎn)端動(dòng)脈，了解輸出道的通暢性是非常重要的預(yù)防措施。原來(lái)存在的下肢動(dòng)脈硬化病變和高凝狀態(tài)以及血流緩慢也是引起術(shù)后動(dòng)脈閉塞的因素。當(dāng)血小板黏聚于粗糙的血管內(nèi)膜或移植血管的吻合口時(shí)，就易使凝血成分在局部發(fā)生聚集，從而形成血栓，阻塞管腔。在施行動(dòng)脈重建術(shù)時(shí)，需阻斷血流，遠(yuǎn)端血管床由此血壓降低、血流減慢、血液淤滯、組織缺氧、產(chǎn)生代謝性酸中毒，易導(dǎo)致血栓形成。因此，如阻斷血流時(shí)間需超過(guò)10min以上，應(yīng)在阻斷的遠(yuǎn)端動(dòng)脈腔內(nèi)注入肝素20～40mg。預(yù)防繼發(fā)血栓形成。此外，還可因出血過(guò)多、休克或心力衰竭等引起的血流減慢、組織灌注不良，產(chǎn)生代謝性酸中毒和兒茶酚胺釋放導(dǎo)致組織損傷、細(xì)胞壞死，釋放凝血活素。血流內(nèi)凝血活素增多加上血流緩慢引起血液的高凝性。因此術(shù)中應(yīng)在遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)注入肝素，術(shù)后可酌情選用抗凝或抗血小板治療。

(9)彌漫性滲血：可由遺傳學(xué)疾病如血友病和遺傳性纖維蛋白原缺乏癥等引起。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解有無(wú)皮膚黏膜瘀點(diǎn)、反復(fù)鼻出血、齒齦出血、月經(jīng)過(guò)多、拔牙或小手術(shù)后出血過(guò)多等既往史，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，即可確診。重要的是考慮手術(shù)對(duì)凝血功能的影響，例如大量輸庫(kù)血后病人血液內(nèi)血小板顯著減少，血小板活性系數(shù)降低，血漿中的第Ⅴ、Ⅷ因子貯存后的活性也大大降低等因素引起的彌漫性滲血。此外，肝臟疾病、維生素K缺乏和彌散性血管內(nèi)凝血病(DIC)也可引起彌漫性滲血。對(duì)手術(shù)后發(fā)生原因不明的出血，應(yīng)測(cè)定凝血功能是否正常，如果部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)異常。凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)表示外源系統(tǒng)不正常。如兩者均延長(zhǎng)表明肝功能異常，或是維生素K的缺乏。血小板數(shù)大于50000，功能也正常，表示血液能凝集。應(yīng)用阿司匹林、抗組織胺制劑和右旋糖酐，以及某些麻醉藥等均可影響血小板的功能，查明原因后，對(duì)癥治療。

(10)乙狀結(jié)腸缺血：乙狀結(jié)腸缺血是腹主動(dòng)脈重建術(shù)后的一種近期并發(fā)癥，發(fā)病率

(11)感染：人工血管移植后并發(fā)感染是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.25％～6％，截肢率和病死率均達(dá)到75％。血管移植后發(fā)生感染的最常見原因是手術(shù)污染。主要的感染來(lái)自皮膚。另一常見的感染原因是已有感染的淋巴結(jié)或淋巴管，例如腹主動(dòng)脈瘤伴髂動(dòng)脈狹窄時(shí)需做主動(dòng)脈-股動(dòng)脈人工血管旁路，腹股溝區(qū)可能發(fā)生感染。此外，腹腔暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腸壁水腫通透性增加，腸腔內(nèi)細(xì)菌滲入腹腔也可發(fā)生感染。如果同時(shí)進(jìn)行胃腸、膽囊切除以及結(jié)腸切除等有污染的手術(shù)，移植的人工血管更容易發(fā)生感染。感染也可來(lái)自血液循環(huán)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明腹主動(dòng)脈人工血管移植術(shù)后，靜脈內(nèi)注入107/ml金黃色葡萄球菌，100％的動(dòng)物發(fā)生人工血管的感染。因此，手術(shù)后病人如果并發(fā)泌尿系統(tǒng)或肺部感染，可導(dǎo)致移植人工血管感染。移植血管的感染，可在術(shù)后幾天到幾周內(nèi)發(fā)生，也可延遲到人工血管移植后5～7年再發(fā)生。這與人工血管移植后管壁形成假性內(nèi)膜是否完整有關(guān)。如果生長(zhǎng)完整就可防止感染的發(fā)生。假性內(nèi)膜不完整的病人，可在拔牙等小手術(shù)涉及黏膜時(shí)，使細(xì)菌在血液中播散，就可招致移植血管的后期感染。感染灶如果位于血管縫合處，吻合口破裂出血或形成感染性的吻合口假性動(dòng)脈瘤。感染發(fā)生后病人常出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛等癥狀，移植人工血管遠(yuǎn)端的搏動(dòng)減弱或消失，嚴(yán)重的可并發(fā)腹主動(dòng)脈小腸瘺，引起消化道出血和敗血癥。腹主動(dòng)脈人工血管感染常常是致命的。

感染重在預(yù)防。術(shù)前必須控制局部或全身的感染灶。麻醉開始時(shí)，靜脈滴注頭孢菌素類或其他廣譜抗生素。術(shù)中嚴(yán)格掌握無(wú)菌技術(shù)，操作細(xì)致，術(shù)野徹底止血，避免創(chuàng)口滲血或積液以及術(shù)后合理應(yīng)用抗生素等，都是預(yù)防感染的重要步驟。

感染尚未累及移植人工血管時(shí)，繼續(xù)應(yīng)用抗生素，局部充分引流，使感染控制。如果感染已經(jīng)累及人工血管，并發(fā)裂漏、出血，必須急診手術(shù)。

腹部人工血管感染，處理非常棘手，令人生畏。術(shù)前要準(zhǔn)備足夠量的全血、靜脈應(yīng)用廣譜抗生素。阻斷移植血管近遠(yuǎn)端的動(dòng)脈，取除移植的人工血管；必須在正常動(dòng)脈處結(jié)扎和縫扎。近端腹主動(dòng)脈在距離殘端2cm處作褥式縫合關(guān)閉，并利用大網(wǎng)膜或周圍無(wú)感染組織包纏。感染人工血管取除后，如遠(yuǎn)端肢體側(cè)支循環(huán)較好，肢體可存活。待感染控制、傷口愈合后再考慮動(dòng)脈重建術(shù)；如果側(cè)支循環(huán)不良，則需做非解剖部位的旁路手術(shù)，常用的手術(shù)方法有經(jīng)胸腹皮下隧道腋-股動(dòng)脈移植旁路移植，經(jīng)恥骨上皮下隧道股-股動(dòng)脈移植，經(jīng)閉孔途徑髂-股動(dòng)脈旁路或經(jīng)腹股溝外側(cè)髂-股動(dòng)脈旁路移植術(shù)，可根據(jù)具體情況選擇。

(12)吻合口假性動(dòng)脈瘤：腹主動(dòng)脈吻合口假性動(dòng)脈瘤是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，所幸發(fā)生率不高。吻合口全部或部分裂開后，血液外滲，逐漸被周圍纖維組織包裹形成假性動(dòng)脈瘤。原因可分為感染性及非感染性2類。前者常由于無(wú)菌原則被疏忽或手術(shù)操作不細(xì)致，如局部血腫、滲血、積液、吻合針距不當(dāng)。吻合口一旦并發(fā)感染，影響愈合，吻合口裂開。因此，該類吻合口動(dòng)脈瘤稱為醫(yī)源性動(dòng)脈瘤。它的特點(diǎn)是發(fā)生的時(shí)間較早，一般在人工血管移植后2個(gè)月左右出現(xiàn)。

關(guān)于非感染性吻合口動(dòng)脈瘤的確切原因，各家意見存在分歧。其中可能的因素之一是移植血管存在張力，吻合口有機(jī)械的應(yīng)力和振動(dòng)力。特別是將移植血管安置在跨越關(guān)節(jié)等部位時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)使吻合口部位不斷產(chǎn)生張力，同時(shí)還產(chǎn)生一種切變應(yīng)力作用于近心端的吻合口。吻合口處動(dòng)脈粥樣硬化病變或原有的大動(dòng)脈炎病變繼續(xù)進(jìn)展并波及吻合口時(shí)，均可影響吻合口的愈合。此外，吻合口周圍缺乏支持組織，吻合口被血流長(zhǎng)期沖擊所致的震顫性損傷、人工血管纖維變化、長(zhǎng)期高血壓以及術(shù)后抗凝劑的應(yīng)用等也可促使本病的發(fā)生。近年來(lái)，普遍認(rèn)為縫合材料與吻合口動(dòng)脈瘤的發(fā)生無(wú)關(guān)。非感染性、非技術(shù)性吻合口假性動(dòng)脈瘤發(fā)生的時(shí)間較晚，一般在術(shù)后6～14個(gè)月，也有發(fā)生在術(shù)后5～15年時(shí)，平均5.4年。

有時(shí)吻合口動(dòng)脈瘤可無(wú)任何癥狀，破裂后發(fā)生大量?jī)?nèi)出血和休克。有時(shí)可捫及搏動(dòng)性包塊，伴有收縮期雜音，若破入小腸或十二指腸，則引起消化道出血。B型超聲、CT或動(dòng)脈造影不僅可明確診斷，并可了解動(dòng)脈遠(yuǎn)端輸出道的通暢情況，有助于手術(shù)方案的擬定。

治療大動(dòng)脈炎引起的腹主動(dòng)脈瘤，應(yīng)選擇在動(dòng)脈病變穩(wěn)定期手術(shù)，術(shù)中注意在相對(duì)正常的血管壁部位施行人工血管移植，采用各種方式加固吻合口，如利用殘留的動(dòng)脈瘤壁以及吻合口周圍的健康組織或大網(wǎng)膜等，必要時(shí)可用滌綸片作袖套式包繞術(shù)。控制高血壓和治療原有的動(dòng)脈病變等，均為預(yù)防吻合口動(dòng)脈瘤的重要措施。

(13)腦缺血性損害：腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)后并發(fā)腦缺血性損害甚至卒中的只有1％。術(shù)后一旦發(fā)生腦缺血癥狀，首先應(yīng)立即做腦CT或者M(jìn)RI檢查，明確病因。腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后并發(fā)截癱的發(fā)生率很低。男性病人腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后發(fā)生陽(yáng)痿的達(dá)25％，原因是多方面的，包括切斷跨過(guò)左髂動(dòng)脈的自主神經(jīng)、結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈引起的盆腔血供不足以及老年性功能減退等。

8、術(shù)后的處理

(1)病人術(shù)后一般禁食至少3天，待排氣后進(jìn)少量流質(zhì)，7天后逐漸恢復(fù)正常飲食。如果腹脹明顯，應(yīng)胃腸減壓，按常規(guī)補(bǔ)液或者營(yíng)養(yǎng)支持。糾正貧血或低蛋白血癥對(duì)病人恢復(fù)也十分重要。

(2)定期協(xié)助病人作深呼吸和有效咳嗽，排除呼吸道分泌物，使肺充分?jǐn)U張。經(jīng)常改變體位，避免某部分肺過(guò)久地處于下垂位置，造成肺淤血、分泌物潴留和肺不張。

(3)病人清醒，血壓正常時(shí)可半臥位，下肢可屈曲抬高。如未醒或處于昏迷、低血壓等狀態(tài)時(shí)，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)病人早期在床上活動(dòng)四肢，術(shù)后1周內(nèi)可以下床。

(4)必須仔細(xì)觀察肢體的血液循環(huán)狀況，以了解血管的通暢度。觀察有無(wú)肢端麻木、疼痛、皮色蒼白、皮溫降低，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等。一旦發(fā)生肢體血液循環(huán)不良時(shí)，首先考慮吻合口血栓形成或者吻合技術(shù)失誤，應(yīng)該盡早手術(shù)探查。

(5)血管手術(shù)尤其是人工血管移植術(shù)或手術(shù)野位于腹股溝區(qū)，術(shù)中及術(shù)后均需常規(guī)應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染，術(shù)后感染的菌種以金黃色葡萄球菌為最多見，其次為大腸桿菌。宜選用青霉素類或頭孢菌素類抗生素分次靜脈滴注，共5～7天。

(6)腹主動(dòng)脈手術(shù)后一般不用抗凝血藥物、抗血小板藥物和溶血栓藥物。

9、腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療：1964年Fogarty球囊導(dǎo)管的發(fā)明宣告了血管腔內(nèi)治療學(xué)的誕生，為血管外科后來(lái)的發(fā)展開辟了新途徑。1991年，阿根廷醫(yī)師Parodi等首次報(bào)道腎動(dòng)脈水平以下腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)人工血管植入術(shù)；1994年Yusuf等報(bào)道了分叉型帶人工血管的內(nèi)支架治療腹主動(dòng)脈瘤。來(lái)自歐洲、北美和拉丁美洲的研究結(jié)果為內(nèi)支撐材料的完善和商品化積累了大量資料和經(jīng)驗(yàn)。目前比較成熟的內(nèi)支撐設(shè)備有Vanguard，Paasager(Meadox，BostonScientificCorporation.USA)，EVT(EndovascularTechnologies，Inc，USA)以及Talent(Metronic)等。

腹主動(dòng)脈瘤的影像學(xué)診斷和測(cè)量是掌握適應(yīng)證的依據(jù)。腔內(nèi)治療的主要測(cè)量手段是螺旋CT，條件是3mm層厚掃描三維重建。Armon等認(rèn)為瘤體測(cè)量至少包括3個(gè)參數(shù)，即瘤頸直徑、髂動(dòng)脈直徑和腎動(dòng)脈下主動(dòng)脈至髂動(dòng)脈遠(yuǎn)端的長(zhǎng)度。根據(jù)這些數(shù)據(jù)定制相應(yīng)的帶人工血管的內(nèi)支架。瘤頸直徑>3cm，髂動(dòng)脈遠(yuǎn)端直徑>2.4cm，瘤頸距腎動(dòng)脈

腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療的基本方法是在DSA動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下，將一段適宜的人工血管內(nèi)支架經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)入主動(dòng)脈內(nèi)，在腹主動(dòng)脈瘤近端和遠(yuǎn)端用內(nèi)支架將人工血管固定在正常的動(dòng)脈內(nèi)壁上，在血管腔內(nèi)使動(dòng)脈瘤壁與血流隔絕，達(dá)到消除動(dòng)脈瘤壁承受血流沖擊并維持腹主動(dòng)脈血流通暢的目的。這一手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是降低了手術(shù)創(chuàng)傷，住院時(shí)間縮短。使那些有嚴(yán)重合并癥而不能耐受腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)的高危病人獲得了救治希望，病人的生理和心理承受壓力大大減輕，從而使一些較小的腹主動(dòng)脈瘤病人亦愿意接受手術(shù)。然而，手術(shù)死亡率和5年生存率卻與傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)顯著差別。隨著產(chǎn)品和技術(shù)的發(fā)展，某些復(fù)雜的腹主動(dòng)脈瘤、不適合傳統(tǒng)手術(shù)或手術(shù)成功率較低的腹主動(dòng)脈瘤也能獲得有效治療。開展內(nèi)支架手術(shù)必須具備良好的手術(shù)室內(nèi)血管造影和監(jiān)測(cè)設(shè)備；足夠可供選用的各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲、人工血管和人工血管內(nèi)支架；能夠進(jìn)行應(yīng)急腹動(dòng)脈瘤切除術(shù)的血管外科醫(yī)師；血管外科和介入放射科的合作。目前實(shí)施這種手術(shù)平均耗時(shí)150min(75～489min)，平均失血量570ml(100～2600ml)。手術(shù)可在全身麻醉、硬膜外或腰椎麻醉下進(jìn)行，圍手術(shù)期死亡率為0％～2.5％，平均住院日2～4天，手術(shù)成功率92％～96％，因手術(shù)失敗中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)為0％～6％。

(1)適應(yīng)證和禁忌證：以下標(biāo)準(zhǔn)被大多數(shù)血管外科醫(yī)師所接受。

①適應(yīng)證：A.大部分適合傳統(tǒng)腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)者；B.對(duì)造影劑無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；C.血清肌酐

②禁忌證：A.近端腹主動(dòng)脈瘤瘤頸長(zhǎng)度2.8cm；B.髂總動(dòng)脈直徑>11.5mm；C.髂外動(dòng)脈直徑

(2)操作要點(diǎn)：

①術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)是選擇定制內(nèi)支架規(guī)格和類型的基礎(chǔ)。CT能清楚顯示瘤體內(nèi)的附壁血栓，測(cè)量腎下主動(dòng)脈近遠(yuǎn)端直徑、髂動(dòng)脈直徑和瘤體直徑。螺旋CT優(yōu)于DSA，而腎動(dòng)脈下方至髂動(dòng)脈分叉的實(shí)際長(zhǎng)度，則術(shù)中用導(dǎo)絲實(shí)際測(cè)量更為準(zhǔn)確。

②術(shù)中準(zhǔn)確標(biāo)記定位腎動(dòng)脈開口、主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈分叉。當(dāng)近端腹主動(dòng)脈瘤瘤頸長(zhǎng)度>2cm時(shí)，人工血管內(nèi)支架頂端的第一個(gè)金屬標(biāo)記可置于腎動(dòng)脈開口下方；當(dāng)近端腹主動(dòng)脈瘤瘤頸長(zhǎng)度為1.5cm時(shí)，可將人工血管內(nèi)支架頂端的第二個(gè)金屬標(biāo)記置于腎動(dòng)脈開口下方。如此既可固定人工血管內(nèi)支架，又確保兩側(cè)腎動(dòng)脈正常血供。

③腹主動(dòng)脈瘤累及髂動(dòng)脈者，必須保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的血流，以維持盆腔臟器及臀肌的血供。如果兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈都不得不覆蓋，則必須再加做一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈-髂外動(dòng)脈旁路術(shù)。

(3)腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療效果的判定標(biāo)準(zhǔn)：

①技術(shù)成功(technicalsuccess)：即人工血管內(nèi)支架導(dǎo)入順利，定位和釋放準(zhǔn)確，術(shù)后即刻造影顯示移植物周圍無(wú)持久滲漏(

②臨床成功(clinicalsuccess)：與技術(shù)成功的區(qū)別是不考慮內(nèi)漏的有無(wú)，只要術(shù)后6個(gè)月內(nèi)無(wú)死亡、無(wú)需傳統(tǒng)外科手術(shù)處理、CT或彩色多普勒隨訪瘤腔無(wú)增大即可。這種標(biāo)準(zhǔn)的意義在于一部分小內(nèi)漏不經(jīng)治療能在6個(gè)月內(nèi)閉合。如果內(nèi)漏持續(xù)6個(gè)月以上或者動(dòng)脈瘤瘤腔繼續(xù)增大則屬于臨床失敗。

(3)持久成功(continuingsuccess)：即在技術(shù)和臨床成功的基礎(chǔ)上不出現(xiàn)移植物血栓形成、移位、感染、直徑擴(kuò)張>20％、移植物近遠(yuǎn)端再形成動(dòng)脈瘤、瘤腔直徑增大0.5cm以上和必須改換傳統(tǒng)手術(shù)治療。如出現(xiàn)任何上述情況或者需用傳統(tǒng)手術(shù)置換移植物則是失敗。

(4)腔內(nèi)治療的主要并發(fā)癥：

①內(nèi)漏(endoleak)：內(nèi)漏是腔內(nèi)治療腹主動(dòng)脈瘤最常見的問(wèn)題。1996年White給內(nèi)漏下了較為嚴(yán)格的定義是，與腔內(nèi)血管移植物相關(guān)的，在移植物腔外，在被此移植物所治療的動(dòng)脈瘤腔存在持續(xù)性血流的現(xiàn)象稱為內(nèi)漏。內(nèi)漏的主要來(lái)源是：A.內(nèi)支架移植物近、遠(yuǎn)端與動(dòng)脈壁之間不能完全貼合封閉而遺留裂隙，或者移植物與動(dòng)脈內(nèi)壁相對(duì)移位。B.移植物破裂。C.腸系膜下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈血液反流至瘤腔。

內(nèi)漏分為原發(fā)性和繼發(fā)性(30天后發(fā)生)。原發(fā)性又分為一過(guò)性和持續(xù)性(30天后仍存在)。內(nèi)漏的后果是瘤腔繼續(xù)增大，最終促使腹主動(dòng)脈瘤破裂或轉(zhuǎn)向傳統(tǒng)手術(shù)，以及瘤腔內(nèi)血栓沖擠入正常血流內(nèi)引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。Medline收錄1995年以來(lái)的23篇文獻(xiàn)報(bào)道1189例腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)支架術(shù)，其中71例(6％)轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術(shù)，其余1118例中的270例(24％)發(fā)生內(nèi)漏。Schurink分析270例內(nèi)漏的治療和轉(zhuǎn)歸，發(fā)現(xiàn)自愈的占21％，行介入治療的占30％，行傳統(tǒng)手術(shù)治療的占10％。關(guān)于內(nèi)漏治療的時(shí)機(jī)，Makaroun認(rèn)為如果內(nèi)漏在術(shù)后6個(gè)月仍未閉合，則應(yīng)該進(jìn)行介入或傳統(tǒng)手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)是目前惟一對(duì)內(nèi)漏療效確切的治療方法，但帶來(lái)的手術(shù)創(chuàng)傷也使原先內(nèi)支架術(shù)的微創(chuàng)效果不復(fù)存在。所以，介入栓塞術(shù)封閉內(nèi)漏或者追加內(nèi)支架術(shù)是比較容易接受的治療。

②移位(migration)：移位是內(nèi)支架固定不牢、人工血管膜與內(nèi)支架縫合不緊、內(nèi)支架小鉤斷開、脫落，以及宿主血管繼續(xù)膨出形成動(dòng)脈瘤改變，使人工血管內(nèi)支架或某一部分離開原來(lái)位置而形成。移位的后果是產(chǎn)生內(nèi)漏(endoleak)，使瘤腔持續(xù)擴(kuò)大，最終破裂、瘤腔內(nèi)血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、移植物扭曲繼發(fā)人工血管內(nèi)血栓形成導(dǎo)致肢體缺血等。通常以少量?jī)?nèi)漏最為常見，通過(guò)腔內(nèi)技術(shù)可得以治療。隨著產(chǎn)品的改進(jìn)，例如使用“全支撐”設(shè)計(jì)的人工血管內(nèi)支架，可以有效地防止移位。

③轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術(shù)(conversiontoopenoperation)：有時(shí)腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂或者其他情況和并發(fā)癥使操作終止或者宣告失敗，而不得不轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術(shù)。這些情況有移植物移位、移植物腔內(nèi)血栓形成、分支型移植物置入失敗，特別是動(dòng)脈瘤破裂等。腔內(nèi)治療的早期階段轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)的比較多，近來(lái)由于移植物改進(jìn)及操作經(jīng)驗(yàn)的成熟以及合適的病歷選擇等因素，轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術(shù)的明顯減少。術(shù)后轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術(shù)的原因有持續(xù)內(nèi)漏、瘤腔直徑繼續(xù)增大甚至破裂、移植物遮蓋腎動(dòng)脈開口等。

May等提出轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術(shù)的指征是：

A.術(shù)中：a.腹主動(dòng)脈破裂；b.移植物遮蓋腎動(dòng)脈或者髂動(dòng)脈；c.無(wú)法糾正的分叉型移植物扭曲。

B.術(shù)后：a.持續(xù)內(nèi)漏；b.修補(bǔ)內(nèi)漏后仍出現(xiàn)瘤腔繼續(xù)擴(kuò)大；c.腔內(nèi)移植成功，無(wú)內(nèi)漏證據(jù)，但瘤腔繼續(xù)擴(kuò)大；d.移植物感染。

總之，腹主動(dòng)脈瘤的診斷不難，處理不易。如果無(wú)條件手術(shù)或手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥，輕則病人喪失肢體，重則危及生命。正因?yàn)槿绱?，臨床和科研工作者在最近半個(gè)世紀(jì)進(jìn)行了大量的研究和實(shí)驗(yàn)，尋找安全有效，操作便利，同時(shí)盡可能節(jié)約的治療方法。動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療為我們提供了一個(gè)微創(chuàng)外科的新方法，是對(duì)傳統(tǒng)外科手段的補(bǔ)充，但還需要長(zhǎng)期隨訪。支架器材也需要不斷地改進(jìn)和完善。

二、預(yù)后

傳統(tǒng)腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的術(shù)后5年生存率約為70％，10年生存率約為40％。據(jù)上海中山醫(yī)院報(bào)道261例腎下腹主動(dòng)脈瘤的5年生存率為74.4％。破裂腹主動(dòng)脈瘤雖然圍手術(shù)期死亡率很高(>40％)，但遠(yuǎn)期生存率基本同選擇性手術(shù)。導(dǎo)致遠(yuǎn)期死亡的原因中心血管疾病占44％，腫瘤為15％，其他動(dòng)脈瘤破裂為11％，卒中9％及肺部疾病6％。除外心腦血管疾病因素，遠(yuǎn)期生存率基本同正常同年齡人群。術(shù)后死亡的原因依次是心臟病、惡性腫瘤、卒中和肺部疾患等。