1、發(fā)病原因

　　風(fēng)濕性三尖瓣關(guān)閉不全系由風(fēng)濕性三尖瓣炎反復(fù)發(fā)作引起瓣葉增厚、攣縮和腱索粘連、增粗、縮短所致瓣葉閉合不良，多伴三尖瓣狹窄和二尖瓣、主動脈瓣病變。

　　2、發(fā)病機制

　　器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全時，右心室收縮期可使部分血液反流入右心房，反流量決定三尖瓣關(guān)閉不全嚴重程度，右心房壓及肺動脈壓升高程度。右心房壁薄，早期即可因右心房容量負荷增加而擴大；舒張期右心室除接受正常從上、下腔靜脈回流入右心房血液外，尚需接受上次心動周期反流入右心房的血液，逐漸引起右心室舒張期容量負荷過重而擴大。相對性三尖瓣關(guān)閉不全尚有二尖瓣、主動脈瓣病變及肺動脈高壓等引起的血流動力學(xué)異常。由于右心房壁薄代償功能較差，早期即可出現(xiàn)體循環(huán)靜脈淤血。隨著反流量的增加，右心室愈加擴張，遂引起右心室舒張末壓升高，右心房平均壓及體循環(huán)靜脈壓相繼升高，最終產(chǎn)生右心衰竭。

　　1、呼吸道感染：長期肺淤血易導(dǎo)致肺部感染，可進一步加重或誘發(fā)心力衰竭。

　　2、心力衰竭：是常見并發(fā)癥和致死主要原因。

　　3、心房顫動：常見于慢性重度關(guān)閉不全患者，出現(xiàn)較晚。

　　4、感染性心內(nèi)膜炎。

　　5、栓塞：由于附壁血栓脫落而致，腦栓塞最為多見。

　　臨床上單獨三尖瓣關(guān)閉不全很少見，多數(shù)繼發(fā)于二尖瓣和（或）主動脈瓣疾患，或原發(fā)，繼發(fā)性肺動脈高壓伴右室擴大所引起，故以原發(fā)病癥狀為主。

　　一、癥狀

　　三尖瓣關(guān)閉不全本身產(chǎn)生癥狀：

　　1、乏力：系心排血量減少所致。

　　2、頭，頸靜脈搏動感：由收縮期反流入右心房的血液引起搏動逆?zhèn)髦令^，頸靜脈所致。

　　3、肝，胃腸道淤血所致腹脹，胃食欲不振，消化不良。

　　二、體征

　　1、右室擴大可使心尖搏動及心濁音界向左移位，心前區(qū)有抬舉性搏動，右心房擴大于胸骨右緣可見搏動。

　　2、聽診

　?。?）三尖瓣區(qū)收縮期雜音：于胸骨左緣第4，5肋間或劍突下可聽到音調(diào)較高，全收縮期吹風(fēng)樣反流性雜音，雜音在深吸氣末增強，稱Carvallo征，呼氣和作Valsalva動作時，則雜音減弱，若右心室明顯肥厚，擴大并作順鐘向轉(zhuǎn)位時，雜音可傳至心尖區(qū)，需與慢性二尖瓣閉鎖不全作鑒別（詳見二尖瓣閉鎖不全），若為心力衰竭引起的功能性三尖瓣閉鎖不全，當心衰糾正后，雜音可明顯減輕。

　?。?）第1心音常減弱：伴肺動脈高壓者P2可增強，由于舒張早期通過三尖瓣口被動充盈量增多，可于三尖瓣區(qū)聽到S3，當右心室功能不全時則產(chǎn)生S3奔馬律，如合并二尖瓣病變常有心房顫動。

　　（3）三尖瓣區(qū)舒張期雜音：單純嚴重三尖瓣關(guān)閉不全患者，由于舒張期通過三尖瓣口血流量增多及速率增速，可于三尖瓣區(qū)聞及較柔和，短促舒張中期隆隆性雜音。

　　3、頸靜脈搏動和肝臟擴張性搏動：為三尖瓣關(guān)閉不全的特征，嚴重三尖瓣關(guān)閉不全時患者于坐位或半臥位可見擴張的頸靜脈如同水柱一樣隨心臟搏動而上下移動，頸靜脈CV波增大，觸肝臟搏動時囑患者暫停呼吸，兩手分別置于肝臟前后面，可捫到收縮晚期擴張性搏動，系三尖瓣反流引起肝臟血容量增加而引起的擴張。

　　4、體循環(huán)淤血：肝臟大，肝頸靜脈回流征陽性，腹水和下肢水腫。

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，尤其是結(jié)合超聲心動圖檢查，診斷多可確立。

　　風(fēng)心病可以進行有效的預(yù)防，主要措施包括：

　　一、有效的一、二級預(yù)防

　　1、有效的一級預(yù)防：指防止風(fēng)濕熱的初次發(fā)作，關(guān)鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體咽炎，首選藥物為青霉素。黃震東學(xué)者開展群體性風(fēng)濕熱一級與預(yù)防研究，早期發(fā)現(xiàn)甲鏈性扁桃體咽炎并早期進行藥物干預(yù)，其結(jié)果顯示，干預(yù)半年可使群體中甲鏈性扁桃體咽炎病例減少高達95.4％～100％，達到群體性風(fēng)濕熱一級預(yù)防效果。

　　2、積極的二級預(yù)防：指預(yù)防風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)，對曾經(jīng)患風(fēng)心熱或現(xiàn)有風(fēng)濕病患者至關(guān)重要。風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)最多見于初次發(fā)作后的頭5年，5年后復(fù)發(fā)者僅占5％。預(yù)防對象主要是指有明確風(fēng)濕熱病史和（或）確診的風(fēng)心病患者。對初發(fā)風(fēng)濕熱而無心臟炎的患者，在最后一次風(fēng)濕熱發(fā)作后預(yù)防5年，至少延續(xù)到18～20歲以上；如果有心臟炎者，應(yīng)延長甚至終生。對慢性風(fēng)濕性心瓣膜病患者，預(yù)防時限要長，一般至50歲甚至終生；即使PBMV（經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴張術(shù)）或換瓣術(shù)后仍要預(yù)防風(fēng)濕活動。

　　二、預(yù)防措施要點

　　1、預(yù)防風(fēng)濕熱：是關(guān)鍵，在使用藥物時需個體化。注射青霉素要特別警惕過敏性休克的發(fā)生，門診注射時，應(yīng)有相應(yīng)的急救設(shè)施。

　　2、避免擁擠：特別是家庭臥室和學(xué)校教室，保持良好通風(fēng)，不宜出入人多擁擠的場所。因甲鏈球菌在人與人之間的快速傳播，可能增加感染的機會。

　　3、合理安排生活和工作：注意勞逸結(jié)合，避免精神和體力的過勞和不良刺激、情緒激動、睡眠不足等，戒煙酒，避免暴飲暴食和超體重。心功能不全者應(yīng)避免劇烈運動和突然用力，如跑步、游泳、舉重、趕車等。心功能Ⅰ級者基本可過正常人生活，但不宜參加競技性體力活動；心功能≥Ⅱ級者應(yīng)避免中、重體力勞動，如有不適應(yīng)及時休息與治療。女性患者心功能Ⅰ～Ⅱ級可考慮妊娠，但需在孕期內(nèi)嚴密觀察，心功能Ⅲ級以上者不宜妊娠。

　　4、定期檢查：主要對象是心功能代償者，Ⅱ級或以上患者均應(yīng)積極進行介入和外科手術(shù)治療。

　　5、掌握風(fēng)濕熱及風(fēng)心病的自我保健能力：風(fēng)心病患者要學(xué)會一些簡單的防治知識和技能，如測體溫、數(shù)脈搏、聽心率、測血壓、量尿量、稱體重、低鹽飲食等。并熟悉風(fēng)濕活動、心力衰竭、動脈栓塞和感染性心內(nèi)膜炎等主要臨床表現(xiàn)。

　　6、預(yù)防并發(fā)癥和合并癥：重點是預(yù)防心力衰竭，風(fēng)心病患者低鹽飲食，避免用力過度、工作勞累、繼發(fā)感染、心律失常均很重要。對主動脈瓣病變或人工瓣膜置換術(shù)患者，必要時經(jīng)常使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。

　　一、X線檢查：可見右心房，右心室明顯擴大，上腔靜脈有收縮期搏動，若繼發(fā)于肺動脈高壓或左心病變，可有相應(yīng)X線征變化。

　　二、心電圖：右心房，右心室肥厚，常伴心房顫動；可有右束支傳導(dǎo)阻滯。

　　三、超聲心動圖（UCG）

　　1、M型和二維UCG：三尖瓣結(jié)構(gòu)異常，瓣葉脫垂，腱索斷裂等，收縮期三尖瓣對合不良，三尖瓣EF斜率增大，右心房，右心室擴大等。

　　2、多普勒UCG：于三尖瓣右房側(cè)采樣，可探及收縮期湍流頻譜；彩色多普勒可顯示多彩鑲嵌的反流束，利用三尖瓣反流頻譜可計算出右心室壓或肺動脈壓。

　　有相當多的正常人用多普勒可檢出三尖瓣反流，為生理性反流，應(yīng)與病理性反流相鑒別。

　　四、右心導(dǎo)管檢查：同時記錄的右心房，右心室壓力曲線，可見三尖瓣反流波“S”峰隨著反流程度加重而逐漸升高，并與正常充盈波“V”峰相連形成一類似右室的壓力曲線（右房壓力曲線右室化），右室造影可估計三尖瓣反流程度，右心室收縮壓或肺動脈收縮壓8.0kPa（60mmHg）時，表明右心室失代償所致，即功能性三尖瓣關(guān)閉不全。

　　三尖瓣閉鎖不全的飲食應(yīng)根據(jù)不同的癥狀，有不同情況的飲食要求，具體詢問醫(yī)生，針對具體的病癥制定不同的飲食標準。注意低鹽飲食。

　　1、器質(zhì)性三尖瓣閉鎖不全患者：如Ebstein畸形、完全性心內(nèi)膜墊缺損需手術(shù)治療，如三尖瓣成形術(shù)或人工瓣置換術(shù)。由于右心室壓力低，血流速率慢，三尖瓣如應(yīng)用機械瓣，其血栓發(fā)生率高，故多選用生物瓣。

　　2、功能性三尖瓣閉鎖不全患者：關(guān)鍵是治療原發(fā)病。繼發(fā)于二尖瓣病變的輕度三尖瓣反流，以行二尖瓣手術(shù)（二尖瓣成形術(shù)或人工瓣置換術(shù)）為主；繼發(fā)于二尖瓣病變的中、重度三尖瓣反流，除行二尖瓣治療外，多主張同時行三尖瓣環(huán)縮術(shù)。