一、發(fā)病原因

　　許多臨床資料表明痰菌陽性的空洞型肺結(jié)核病人中，很少并發(fā)食管結(jié)核，即使大量結(jié)核菌經(jīng)食管吞入到消化道，但食管的直接被接種卻罕見。其原因可能與食管黏膜對于結(jié)核桿菌有較強的抵御能力有關，且食管呈垂直位走向，結(jié)核菌通過迅速，又有食物、唾液的不斷沖刷，不易滯留于食管。此外，食管的黏膜由垂直走向的復層鱗狀上皮細胞組成，有利于對結(jié)核菌侵襲的防御。

　　結(jié)核病是人體與結(jié)核桿菌相互作用的結(jié)果，只有在侵入人體的細菌多、細菌毒力大及機體免疫功能低下致局部抵抗力下降時，才發(fā)生結(jié)核。食管結(jié)核多是在病人原有疾病的基礎上感染結(jié)核桿菌所致。易感因素包括：

　　1、機體抵抗力減低：如肺結(jié)核、糖尿病、惡性腫瘤等放、代療及處于病程晚期等。

　　2、免疫功能低下：如器官移植、長期服用免疫抑制劑、AIDS等。

　　3、原有食管疾?。喝绶戳餍允彻苎?、食管潰瘍、食管狹窄等。

　　二、發(fā)病機制

　　食管結(jié)核幾乎均發(fā)生于晚期肺結(jié)核、喉結(jié)核、縱隔或骨結(jié)核的病人，原發(fā)性食管結(jié)核極為罕見。食管受累有以下途徑：①因吞咽帶菌痰液而感染，特別是當有營養(yǎng)不良，食物長期停滯在食管形成停滯性食管炎或有霉菌感染（念珠菌性食管炎）、癌瘤存在時。②咽喉結(jié)核向下擴展侵入食管。③食管鄰近淋巴結(jié)結(jié)核破潰、脊椎結(jié)核直接蔓延。④來自遠離器官結(jié)核的血源性播散。⑤逆行淋巴蔓延，正常食管的淋巴引流至氣管周圍和支氣管周圍的淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)發(fā)生結(jié)核時，結(jié)核桿菌可通過淋巴管逆流至食管。

　　本病好發(fā)于食管中、上段，且多在氣管分叉水平以上，病變范圍多在距切齒2～13cm處，發(fā)生于下段者僅占12％。這可能與氣管分叉處淋巴結(jié)密集且同食管相鄰密切有關。

　　1、病理分型：食管結(jié)核的病理類型可分為3種：

　　（1）潰瘍型：最常見，可單發(fā)或多發(fā)，大小不一。食管在結(jié)核菌感染初期出現(xiàn)食管黏膜下層和淺肌層結(jié)核性肉芽腫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。隨著病程進展，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)干酪樣壞死、破潰，形成潰瘍。通常潰瘍表淺。呈淡灰色的膿性基底，邊緣粗糙、不規(guī)則，僅累及黏膜和黏膜下層。較嚴重的潰瘍很少發(fā)生，一旦發(fā)生，?？纱┩讣?，突破食管外膜后形成食管穿孔，引起食管縱隔瘺或食管胸膜瘺。如侵及氣管，可形成食管氣管瘺；若累及主動脈弓，病人可因大出血而死亡。食管結(jié)核性潰瘍常有自愈的傾向，在愈合過程中，由于纖維組織增生和瘢痕形成，導致局部食管腔狹窄及管壁彈性降低，甚至因瘢痕牽拉形成食管中段牽引性憩室。

　　（2）增殖型：又可分為狹窄型和肉芽腫型2種。病變累及食管壁并使其成團塊狀增厚，主要以大量結(jié)核性肉芽組織和纖維組織增生為主，呈大小不等的結(jié)節(jié)，位于黏膜深層及肌層內(nèi)，黏膜完整。增生組織有時可呈假瘤樣腫塊突入食管腔，導致管腔狹窄。

　?。?）顆粒型：此型最少見，常發(fā)生于重癥及全身性系統(tǒng)性疾病。表現(xiàn)為食管黏膜及黏膜下層可見許多灰白色小結(jié)節(jié)，即大量的粟粒性肉芽腫，有時也可形成潰瘍。

　　2、病理過程：食管結(jié)核的病理進程大體分為4個步驟：

　?。?）當縱隔及食管旁淋巴結(jié)結(jié)核腫大壓迫食管時，病人開始出現(xiàn)吞咽困難、吞咽痛及胸骨后胸痛等癥狀。食管X線檢查見食管有外壓性改變，并可看到局部食管有腫塊影。

　?。?）腫大的食管周圍淋巴結(jié)浸潤滲出，與食管和周圍組織發(fā)生粘連或嵌入食管壁內(nèi)。食管X線檢查有可能發(fā)現(xiàn)食管有良性病變的征象。

　?。?）腫大的淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死、液化、潰破后，可以在食管壁內(nèi)形成膿腫；也可以穿破食管的肌層和黏膜層，形成瘺管，向食管腔內(nèi)引流；還可以同時侵犯食管和氣管，出現(xiàn)食管氣管瘺。

　?。?）食管肌層或黏膜下層結(jié)核干酪液化的壞死組織侵及食管黏膜，逐漸引起食管痙攣、滲出、潰瘍、增殖及瘢痕形成。食管X線檢查可見食管腔充盈不規(guī)則、狹窄、管壁僵硬、擴張度差等X線征象，酷似髓質(zhì)型食管癌的X線表現(xiàn)。

　　隨著病情進展，食管結(jié)核可并發(fā)牽引性憩室乃至憩室穿孔、食管梗阻、喉返神經(jīng)麻痹、食管縱隔瘺、食管胸膜瘺以及食管氣管瘺等并發(fā)癥，并出現(xiàn)相應的癥狀和體征。最后，病人可長期發(fā)熱、消耗、中毒及全身營養(yǎng)障礙而出現(xiàn)惡液質(zhì)，再合并各種條件致病菌感染，導致病人死亡。

　　食管結(jié)核臨床表現(xiàn)輕重不一，病人多以吞咽困難，吞咽痛或胸骨后疼痛為主訴就診，缺乏典型的結(jié)核中毒癥狀，有的病人以嘔血（hematemesis）為首發(fā)癥狀，甚至表現(xiàn)為內(nèi)科治療無法控制的消化道大出血。

　　一般而言，食管結(jié)核病情較輕者臨床可無癥狀，僅于死后尸解時發(fā)現(xiàn)；病情嚴重者則有發(fā)熱，疲乏，無力，消瘦及盜汗等全身癥狀，絕大多數(shù)食管結(jié)核癥狀屬于病程晚期全身抵抗力明顯下降的一種局部表現(xiàn)，病人常未得到確診而死亡，由于食管結(jié)核可并發(fā)于晚期肺結(jié)核，或伴有咽喉結(jié)核，其食管的癥狀常被肺部或咽喉的癥狀所掩蓋。

　　食管結(jié)核的臨床表現(xiàn)有以下3個特點：

　　一、起病癥狀無特異性

　　食管結(jié)核起病緩慢，幾乎都有吞咽困難及輕度咽下功能障礙癥狀，部分病人還伴有胸骨后疼痛不適，乏力與盜汗等癥狀，這些癥狀表現(xiàn)及發(fā)展過程與食管惡性腫瘤相似，偶爾被接診醫(yī)生視為食管癌的主要癥狀，從而未作相關的全面檢查而誤診誤治。

　　二、發(fā)病率低

　　由于食管結(jié)核在臨床上罕見，因而在診斷與鑒別診斷中很容易被忽略，甚至有時病人因吞咽困難而就診，已發(fā)現(xiàn)合并有其他部位的結(jié)核病灶的情況下，仍未考慮到結(jié)核累及食管的可能。

　　三、臨床表現(xiàn)各異

　　食管結(jié)核的病理類型及食管黏膜受損程度不同，病人的臨床表現(xiàn)也不同。

　　1、潰瘍型：其突出癥狀為咽喉或胸骨后疼痛，有時為背痛，多呈持續(xù)性，吞咽時加重，病人有畏食現(xiàn)象，隨后體重減輕。

　　2、增殖型：表現(xiàn)為進行性吞咽困難。

　　3、顆粒型：顆粒型癥狀較輕，有時較為嚴重者也可出現(xiàn)吞咽困難。

　　提高機體免疫力及避免與結(jié)核病人接觸，是預防食管結(jié)核的重要措施。對于開放性肺結(jié)核病人，避免咽下含有結(jié)核桿菌的呼吸道分泌物，則能明顯減少食管結(jié)核的發(fā)生。

　　食管結(jié)核飲食宜忌：

　　進食低脂半流質(zhì)飲食，如稀飯，面條，餛飩等，每日5～6餐，飲食原則：呈半流質(zhì)狀，其蛋白質(zhì)含量達到正常需要量，纖維含量極少，少量多餐.出院后可進食軟飯，主食與配菜宜選營養(yǎng)豐富，易消化食物?；颊邞毥缆剩嗍承迈r蔬菜水果。

　　忌食生冷，油煎，酸辣等刺激易脹氣食物，不吃高脂食物，腌制品，適量補充鐵劑和維生素，禁忌煙酒。

　　與其他疾病一樣食管結(jié)核的診斷必須是綜合性的，單靠臨床表現(xiàn)，影像學檢查及食管內(nèi)鏡檢查而缺乏病原學證據(jù)易出現(xiàn)漏診和誤診，實驗室檢查，尤其是細菌學檢查是食管結(jié)核診斷的核心，是確定診斷的檢查項目，目前臨床常用的實驗室檢查方法有以下幾種。

　　一、實驗室檢查

　　1、細菌學檢查

　　食管內(nèi)鏡檢查取得的活檢標本進行培養(yǎng)，如能找到結(jié)核桿菌，即可診斷食管結(jié)核，但有吞咽障礙的病人幾乎都就診于綜合醫(yī)院的胸外科或消化內(nèi)科等，而不是結(jié)核?？漆t(yī)院，而活檢標本中結(jié)核桿菌的含量及較嚴格的培養(yǎng)條件等因素使得細菌培養(yǎng)的陽性率甚低，且在國內(nèi)較多的綜合性醫(yī)院中實施起來也十分困難。

　　2、組織病理學檢查

　　Rosario等（1989）報道對食管內(nèi)鏡檢查取得活檢標本進行病理學檢查可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，但對其進行細菌培養(yǎng)卻無法找到結(jié)核桿菌，他們推測可能是由于之前曾進行過抗結(jié)核治療的緣故。

　　3、結(jié)核菌素試驗

　　結(jié)核菌素是結(jié)核桿菌的特異產(chǎn)物，是鑒定人體是否感染結(jié)核桿菌以及人體對結(jié)核桿菌感染反應程度的一種生物制劑，廣泛應用于結(jié)核病的流行病學調(diào)查和臨床診斷及鑒別診斷，目前臨床采用的結(jié)核菌素試驗是結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗，即PPD試驗。

　　疑有食管結(jié)核的病人進行PPD試驗時，如結(jié)果呈強陽性，則有利于食管結(jié)核的診斷；如呈一般性陽性反應或陰性，需加大濃度重復試驗，其結(jié)果如仍無顯著變化，則可除外食管結(jié)核的診斷，但應注意一些重癥病人，使用免疫抑制劑治療的病人及粟粒型食管結(jié)核病人可能出現(xiàn)陰性反應；對PPD試驗新近轉(zhuǎn)陽者，應考慮食管結(jié)核的可能。

　　4、血清學試驗

　　血清學檢查血清凝集素試驗滴度大于1∶160，有一定診斷價值，用放免法及酶聯(lián)法檢測血清中甘露聚糖抗原，或用瓊脂凝膠擴散和反向免疫電泳檢測真菌抗體等，對真菌感染似有特殊價值，但有待進一步驗證。

　　5、其他檢查

　?。?）血沉：由于組織壞死和炎性改變，重癥和急性進展期的食管結(jié)核病人的血沉多增快，當組織修復，病變吸收時血沉可恢復正常。

　?。?）血象：食管結(jié)核病人由于長期慢性消耗和營養(yǎng)障礙而發(fā)生繼發(fā)性貧血，紅細胞和血紅蛋白可有不同程度的減少，但慢性缺氧及呼吸功能不全者往往有代償性紅細胞增多。

　　二、影像學檢查

　　影像學檢查是診斷食管結(jié)核的重要方法，在食管結(jié)核的影像學檢查中以食管鋇劑造影檢查為首選，可較為準確地判斷病變的長度，黏膜及管腔改變，胸部X線透視，平片及頸椎和胸椎正，側(cè)位片可能發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核病灶，頸，胸椎結(jié)核引起的椎體破壞及冷膿腫形成，縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大及鈣化，縱隔積液及膿腫引起的縱膈陰影增寬等征象，CT檢查為輔助手段，對于食管管壁的厚度，有無細小鈣化，小的壞死腔，食管周圍情況如縱隔內(nèi)的少量積液，膿腫，脊椎結(jié)核破壞等的顯示更準確，MRI檢查對食管結(jié)核的診斷價值有限。

　　1、食管鋇劑造影

　　食管結(jié)核病人若因吞咽困難而作X線鋇劑造影檢查，其X線表現(xiàn)缺乏特異性，此時的診斷思路如果僅僅局限于多發(fā)病，常見病上，易誤診為食管惡性腫瘤，有時食管結(jié)核的X線表現(xiàn)甚至可能正常，往往造成漏診。

　　食管結(jié)核的鋇劑造影檢查可以發(fā)現(xiàn)下列征象：①潰瘍型幾乎都發(fā)生在食管中段，主要表現(xiàn)為食管管腔潰瘍，可見龕影，但也并非所有病人都能見到潰瘍所形成的龕影這一征象，由于瘢痕收縮及周圍組織粘連而使管腔輕度狹窄或正常，黏膜紋理粗亂不規(guī)則，管壁輪廓可不規(guī)則呈鋸齒狀，但管壁僵硬不明顯，仍有一定的擴張度，鋇劑可順利通過，②增殖型多見于食管中段，其次為下段，X線檢查多顯示程度不等的管腔狹窄，為側(cè)壁局限性充盈缺損，大小不一，管壁有一定彈性，鋇劑通過緩慢，而無梗阻，在充盈缺損附近有軟組織腫塊影，為增厚的管壁或腫大之淋巴結(jié)，病變區(qū)域的黏膜紋理可以正常，或變形甚至完全消失，有軟組織腫塊形成，表現(xiàn)為雙邊陰影，外側(cè)的邊緣系因鋇劑附著于黏膜而形成，內(nèi)側(cè)邊緣因管壁肥厚隆起而形成，③縱隔淋巴結(jié)結(jié)核壓迫侵及食管的改變?nèi)缤鲋承徒Y(jié)核，有時結(jié)核只侵犯肌層和食管外膜時，向腔內(nèi)隆起的管壁有時可形成與腫瘤不易區(qū)別的卵圓形充盈缺損，常發(fā)生誤診，此時觀察可發(fā)現(xiàn)病變周圍可有腫大淋巴結(jié)影，鄰近食管可有受壓，移位或牽拉成角，④有食管憩室或穿孔者可顯示食管憩室及食管瘺形成，其改變?nèi)缤瑵冃徒Y(jié)核，⑤賁門結(jié)核極罕見，多由于賁門周圍淋巴結(jié)結(jié)核局部干酪壞死直接侵犯賁門所致，由于缺乏特征性表現(xiàn)而極易誤診，主要的X線鋇劑造影檢查征象為鋇劑通過賁門時擴張稍差，賁門部黏膜增粗，黏膜下有充盈缺損，胃底賁門部有結(jié)節(jié)樣腫塊，黏膜撐開有分流，管腔雖狹窄或有充盈缺損，但形態(tài)尚規(guī)則，賁門仍可擴張，如病人出現(xiàn)上述征象，結(jié)合結(jié)核病病史，應考慮本病的可能。

　　2、CT檢查

　　單純進行食管CT掃描檢查不易對食管結(jié)核進行診斷，但在食管X線造影檢查陰性的情況下進行食管CT掃描檢查可以清晰地顯示隆突下，氣管，支氣管旁及食管旁淋巴結(jié)腫大情況，對于食管結(jié)核的診斷有著重要意義，進行CT掃描檢查時，最好口服稀釋的碘造影劑，掃描范圍要求從頸部至膈肌，CT掃描檢查可顯示下列征象：①食管腔不規(guī)則狹窄，管壁增厚及小的潰瘍，②管壁內(nèi)有干酪性壞死時，可顯示小的壞死腔，③若食管結(jié)核為食管周圍及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核直接侵入食管壁所致，則可見到與食管管壁密切相鄰的腫大淋巴結(jié)，④如有食管穿孔，則可顯示縱隔內(nèi)積液，膿腫形成及食管與氣管間的瘺道，并可見縱隔內(nèi)的游離氣體，食管周圍積液與軟組織腫脹等。

　　3、MRI檢查：MRI檢查對食管結(jié)核的診斷意義不大，但可多軸位成像，因而對縱隔和脊柱的顯示較好，對于脊椎破壞，縱隔淋巴結(jié)腫大，食管縱隔瘺引起的縱隔炎和縱隔膿腫的顯示有幫助。

　　三、內(nèi)鏡檢查

　　內(nèi)鏡檢查能直接觀察到局部損害，并能進行活體組織學檢查和細菌學檢查，?？捎嘘栃园l(fā)現(xiàn)，重復多次內(nèi)鏡活檢可以提高診斷陽性率，但也有連續(xù)作5次內(nèi)鏡檢查并取活檢仍為陰性結(jié)果，最后行手術(shù)才確診食管結(jié)核的報道，因此Eng等（1991）提出若食管內(nèi)鏡重復活檢持續(xù)陰性，可在密切觀察下行試驗性抗結(jié)核治療，治療過程中如吞咽困難，胸痛及結(jié)核中毒癥狀均減輕，復查內(nèi)鏡見病灶縮小，甚至痊愈，且無腫瘤證據(jù)，則可診斷為食管結(jié)核，試驗治療時間不宜超過2個月，如2個月內(nèi)無好轉(zhuǎn)跡象，仍應考慮食管惡性腫瘤的可能。

　　內(nèi)鏡直視下若發(fā)現(xiàn)食管潰瘍較深較大或局部管壁被多個潰瘍所分隔時，應特別警惕食管結(jié)核的可能，事實上內(nèi)鏡直視下的各種大體表現(xiàn)都對食管結(jié)核或惡性腫瘤的診斷不具有定性意義，所以過去許多作者認為內(nèi)鏡檢查對食管結(jié)核的診斷幫助不大，食管內(nèi)鏡檢查的臨床意義并不在于其能確診結(jié)核，而在于其能在進行食管結(jié)核的診斷時除外食管癌或其他病變。

　　內(nèi)鏡檢查較為特征性的鏡下所見有：

　　1、食管黏膜有淺在鼠嚙狀潰瘍，基底呈灰白色，有滲出物，局部水腫。

　　2、食管黏膜上可有多個黃色的隆起狀肉芽組織，即所謂結(jié)核球，軟而脆，但不易出血。

　　3、增殖型可見黏膜充血，黏膜上有較多微小黃色贅疣覆蓋。

　　4、當有食管氣管瘺時，則可見瘺口，咳嗽時可有氣體或分泌物自瘺口溢出。

　　5、通過活體組織學檢查可見到肉芽腫，抗酸染色可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌（acid-fastbacillus）。

　　6、若系食管周圍淋巴結(jié)結(jié)核所引起，內(nèi)鏡下可見到食管壁壓迫腫脹，管腔有狹窄現(xiàn)象；如食管周圍淋巴結(jié)結(jié)核已破潰入食管，則可見于酪樣物和壞死肉芽組織。

　　7、如檢查時病變已經(jīng)愈合，則可見到不同程度的瘢痕和狹窄。

　　1、食管結(jié)核吃哪些食物對身體好

　　可進食低脂半流質(zhì)飲食，如稀飯，面條，餛飩等，每日5～6餐，飲食原則：呈半流質(zhì)狀，其蛋白質(zhì)含量達到正常需要量，纖維含量極少，少量多餐.出院后可進食軟飯，主食與配菜宜選營養(yǎng)豐富，易消化食物?；颊邞毥缆剩嗍承迈r蔬菜水果。

　　2、食管結(jié)核最好不要吃哪些食物

　　忌食生冷，油煎，酸辣等刺激易脹氣食物，不吃高脂食物，腌制品，適量補充鐵劑和維生素，禁忌煙酒。

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　　一、治療

　　食管結(jié)核確診后應首選正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，其治療效果良好，一般不需要手術(shù)治療。對于單純食管旁淋巴結(jié)結(jié)核壓迫食管的病人也可僅給予抗結(jié)核治療。

　　1、原發(fā)病灶的治療：抗結(jié)核化療適用于各型食管結(jié)核，但必須首先加強對肺結(jié)核或其他部位結(jié)核病灶的治療。

　　2、食管擴張：對于嚴重的增殖型食管結(jié)核伴有食管腔瘢痕性狹窄的病例在抗結(jié)核化療的條件下，可進行食管擴張治療。食管擴張治療的遠期療效目前尚難肯定，有待于進一步總結(jié)經(jīng)驗。對于非手術(shù)治療難以緩解的食管梗阻癥狀的病例應考慮手術(shù)治療。

　　3、手術(shù)治療：手術(shù)的指征是：①食管病變纖維化產(chǎn)生食管腔瘢痕性狹窄；②縱隔淋巴結(jié)結(jié)核壓迫食管導致食管腔嚴重狹窄，正規(guī)抗癆藥物治療效果不明顯或病情逐漸惡化者；③縱隔淋巴結(jié)結(jié)核瘢痕收縮引起的牽引性食管憩室，臨床癥狀顯著者；④已形成縱隔食管瘺或氣管食管瘺，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核化療無效者可行手術(shù)修補。

　　術(shù)式視具體病情而定。常用的術(shù)式有食管部分切除術(shù)、食管周圍淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)、縱隔冷膿腫清除術(shù)及食管氣管瘺修補術(shù)等。術(shù)后繼續(xù)進行系統(tǒng)、正規(guī)的抗結(jié)核治療，時間不應少于1年。

　　二、預后

　　食管結(jié)核如能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，其預后良好。有時若病人全身狀況良好，且治療適當，食管結(jié)核可自行愈合，有些較輕的潰瘍亦能迅速、完全地治愈。