一、發(fā)病原因

　　陰溝腸桿菌是腸桿菌科腸桿菌屬的成員之一。該菌為革蘭陰性粗短桿菌，寬約0。6～1。1μm，長(zhǎng)約1。2～3。0μm，有周身鞭毛（6～8條鞭毛），動(dòng)力陽(yáng)性，無(wú)芽孢，無(wú)莢膜。其最適生長(zhǎng)溫度為30℃，兼性厭氧，在普通培養(yǎng)基上就能生長(zhǎng)，形成大而濕潤(rùn)的黏液狀菌落，在血瓊脂上不溶血，在伊紅-亞甲藍(lán)瓊脂（EMB）為粉紅色且呈黏稠狀。在麥康凱（MacConkey）瓊脂上為粉紅色或紅色，呈黏稠狀。在SS瓊脂上若生長(zhǎng)則呈白色或乳白色，不透明黏稠狀。在糖類(lèi)發(fā)酵中：乳糖、蔗糖、山梨醇、棉子糖、鼠李糖、蜜二糖均陽(yáng)性，不能產(chǎn)生黃色色素。鳥(niǎo)氨酸脫羧酶試驗(yàn)（+），精氨酸雙水解酶試驗(yàn)（+），賴(lài)氨酸脫羧酶試驗(yàn)（-），吲哚（-）。陰溝腸桿菌具有O，H和K三種抗原成分。大多數(shù)菌株的培養(yǎng)物煮沸100℃1h后能強(qiáng)烈地與同源O血清發(fā)生凝集。而活菌與其凝集微弱或不凝集，表明具有一個(gè)K抗原，在O血清中不凝集的活菌培養(yǎng)物在經(jīng)100℃加熱1h，菌懸液經(jīng)50％乙醇或1mol鹽酸處理，37℃18h變?yōu)榭赡?，但?0℃加熱1h后仍不失其O不凝集性，用煮沸加熱的菌懸液制備的抗血清不含有K凝集素。由阪崎建立的陰溝腸桿菌抗原表由53個(gè)O抗原群、56個(gè)H抗原及79個(gè)血清型所組成。①O抗原：玻片凝集試驗(yàn)是測(cè)定陰溝腸桿菌的常規(guī)方法，過(guò)夜瓊脂培養(yǎng)物的濃鹽水菌液，加熱100℃1h，用離心法洗滌，與稀釋的O血清用于凝集，雖然血清的效價(jià)在500～1000，但仍以1∶10稀釋用于玻片凝集，較好的是使用更高稀釋度的抗血清，在數(shù)秒內(nèi)能發(fā)生強(qiáng)反應(yīng)，而交叉反應(yīng)更少一些。在不同O抗原間可觀察到遲緩和單邊反應(yīng)。雖然大多數(shù)O抗原群能用適度稀釋的未吸收血清進(jìn)行測(cè)定，但經(jīng)常需要使用吸收的群特異血清測(cè)定特異O抗原。②H抗原：測(cè)定H抗原，常規(guī)方法是試管凝集試驗(yàn)，使用動(dòng)力活潑的過(guò)夜肉湯培養(yǎng)物，培養(yǎng)基以含有0。2％葡萄糖的胰酶大豆肉湯和浸液肉湯，培養(yǎng)后在肉湯培養(yǎng)物中加入等量的0。6％甲醛鹽水，未吸收的本菌效價(jià)10000～20000的血清通常稀釋1∶1000，1∶100稀釋的H血清0。1ml置于一小試管中，然后加入甲醛溶液1。0ml處理的肉湯培養(yǎng)物，試驗(yàn)小管在50℃水浴1～2h后讀取結(jié)果。陰溝腸桿菌的菌屬內(nèi)、外抗原關(guān)系：雖然在腸桿菌屬內(nèi)有多個(gè)種，陰溝腸桿菌是惟一對(duì)其進(jìn)行抗原研究的，因此在陰溝腸桿菌與其他腸桿菌屬種間的抗原關(guān)系目前尚不清楚。以往曾報(bào)道過(guò)，大多數(shù)陰溝腸桿菌是可用克雷伯氏菌莢膜血清分型的，阪崎的研究證明陰溝腸桿菌產(chǎn)生的黏液不是真正的莢膜，在克雷伯氏菌和陰溝腸桿菌間沒(méi)有明顯的O抗原和K抗原關(guān)系。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　作為革蘭陰性細(xì)菌，內(nèi)毒素起著致病作用。除此之外，該菌對(duì)消毒劑及抗生素有強(qiáng)烈的抵抗能力，這是漸增多的醫(yī)院感染的重要因素。其原因是它能很快獲得對(duì)抗生素，尤其是對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的耐藥性，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

　　1、宿主防御功能減退

　?。?）局部防御屏障受損：燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)、某些介入性操作造成皮膚、黏膜的損傷，使陰溝腸桿菌易于透過(guò)人體屏障而入侵。

　　（2）免疫系統(tǒng)功能缺陷：先天性免疫系統(tǒng)發(fā)育障礙，或后天性受破壞（物理、化學(xué)、生物因素影響），如放射治療、細(xì)胞毒性藥物、免疫抑制劑、損害免疫系統(tǒng)的病毒感染等均可造成機(jī)會(huì)感染。

　　2、為病原體侵襲提供了機(jī)會(huì)各種手術(shù)、留置導(dǎo)尿管、靜脈穿刺導(dǎo)管、內(nèi)鏡檢查、機(jī)械通氣等的應(yīng)用使得陰溝腸桿菌有了入侵機(jī)體的通路，從而可能導(dǎo)致感染。

　　3、陰溝腸桿菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶陰溝腸桿菌既可產(chǎn)生ESBIs，又可產(chǎn)生AmpC酶，導(dǎo)致其對(duì)多種抗生素高度耐藥，給臨床治療帶來(lái)困難。浙江省144株陰溝腸桿菌的藥敏檢測(cè)顯示對(duì)阿莫西林-克拉維酸、頭孢呋辛、氨曲南、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的敏感率均在55％以下，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢吡肟敏感率也只有60％左右，僅對(duì)亞胺培南的敏感率高達(dá)98。61％，其中高產(chǎn)AmpC酶菌株占24。31％，產(chǎn)ESBLs菌株占36。81％。

　　4、抗生素的廣泛應(yīng)用

　　（1）廣譜抗菌藥物可抑制人體各部的正常菌群，造成菌群失調(diào)。

　?。?）對(duì)抗生素敏感的菌株被抑制，使耐藥菌株大量繁殖，容易造成醫(yī)院感染細(xì)菌的傳播和引起患者發(fā)病。近年來(lái)由于第三代頭孢菌素的廣泛使用，容易篩選出高產(chǎn)AmpC酶的陰溝腸桿菌，導(dǎo)致耐藥菌的流行。

　　并發(fā)癥常見(jiàn)感染性休克或DIC，此外可引起肺膿腫，腦膿腫等。

　　1、感染性休克：亦稱(chēng)膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)；產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。

　　2、彌散性血管內(nèi)凝血：是一個(gè)綜合征，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是在各種致病因素的作用下，在毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈內(nèi)廣泛纖維蛋白沉積和血小板聚集，形成廣泛的微血栓。導(dǎo)致循環(huán)功能和其他內(nèi)臟功能障礙，消耗性凝血病，繼發(fā)性纖維蛋白溶解，產(chǎn)生休克、出血、栓塞、溶血等臨床表現(xiàn)。

　　3、肺膿腫：是由于多種病因所引起的肺組織化膿性病變，早期為化膿性炎癥，繼而壞死形成膿腫。多發(fā)生于壯年，男多于女。根據(jù)發(fā)病原因有經(jīng)氣管感染型、血源性感染型和多發(fā)膿腫及肺癌等堵塞所致的感染型3種，肺膿腫也可以根據(jù)相關(guān)的病原進(jìn)行歸類(lèi)，如葡萄球菌性、厭氧菌性或曲霉菌性肺膿腫，自抗生素廣泛應(yīng)用以來(lái)，肺膿腫的發(fā)生率已大為減少。

　　4、腦膿腫：是指化膿性細(xì)菌感染引起的化膿性腦炎，慢性肉芽腫及腦膿腫包膜形成，少部分也可是真菌及原蟲(chóng)侵入腦組織而致。

　　臨床表現(xiàn)多種多樣，大體上類(lèi)似于其他的兼性革蘭染色陰性桿菌，可表現(xiàn)為皮膚，軟組織，呼吸道，泌尿道，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，胃腸道和其他的器官的感染。

　　1、敗血癥：多發(fā)生在老年或新生兒中，有時(shí)伴有其他細(xì)菌混合感染，在成人和兒童中常伴發(fā)熱，并多有寒戰(zhàn)，患者熱型不一，可為稽留熱，間歇熱，弛張熱等，可伴低血壓或休克，患者多表現(xiàn)為白細(xì)胞增多，也有少部分患者表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，偶爾報(bào)道有血小板減少癥，出血，黃疸，彌散性血管內(nèi)凝血者，大多同時(shí)有皮膚癥狀，如紫癜，出血性水皰，膿皰瘡等。

　　2、下呼吸道感染：患者一般均有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病尤以慢性阻塞性肺病及支氣管肺癌為多，感染者常已在使用抗生素，并常有各種因素所致的免疫能力低下如使用免疫抑制劑，激素應(yīng)用，化療放療等，誘發(fā)因素：以安置呼吸機(jī)最多，其他有氣管切開(kāi)，氣管插管，胸腔穿刺，動(dòng)靜脈插管，導(dǎo)尿，全身麻醉等，可有發(fā)熱甚至高熱，多有咳痰，痰液可為白色，膿性或帶血絲，但在老年中癥狀較少甚至無(wú)癥狀，可有呼吸急促，心動(dòng)過(guò)速，感染可以表現(xiàn)為支氣管炎，肺炎，肺膿腫，胸腔積液，休克和轉(zhuǎn)移性病灶少見(jiàn)，X線表現(xiàn)不一，可以是葉性，支氣管炎性，空隙性或混合性，可以為單葉病變，多葉病變或彌漫性雙側(cè)病變等。

　　3、傷口感染：常見(jiàn)于燒傷創(chuàng)口，手術(shù)切口的感染，隨著各種手術(shù)的開(kāi)展，幾乎各處都可有該菌感染，尤以胸骨縱隔和脊柱后方相對(duì)多見(jiàn)。

　　4、軟組織感染：在社區(qū)中感染的常見(jiàn)形式，如指甲下血腫，摔傷后軟組織感染。

　　5、心內(nèi)膜炎：危險(xiǎn)度最高的是靜脈藥癮者，人工瓣膜術(shù)后，心臟手術(shù)后患。

　　6、腹部感染：由于該菌的遷徙或腸道穿孔到達(dá)腹膜或其他臟器而發(fā)病，目前胃腸源性的感染中該菌漸受重視，尤其在肝移植相關(guān)性感染者中更為多見(jiàn)，其他如肝的氣性壞疽，急性氣腫性膽囊炎和逆行胰膽管造影術(shù)后敗血癥，膽石淤積所致間歇梗阻的急性化膿性膽管炎，不伴腹水或穿孔的繼發(fā)于小腸梗阻后的腹膜炎等。

　　7、泌尿道感染：從無(wú)癥狀性細(xì)菌尿到腎盂腎炎均有報(bào)道。

　　8、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：陰溝腸桿菌可引起腦膜炎，腦室炎，腦膿腫等。

　　9、眼部感染：眼部手術(shù)是常見(jiàn)誘因，白內(nèi)障手術(shù)多在老年中進(jìn)行，因而成為此類(lèi)感染常見(jiàn)原因。

　　1、加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，避免外傷及傷口感染，保護(hù)皮膚及黏膜的完整與清潔。

　　2、做好醫(yī)院各病房的消毒隔離及防護(hù)工作，勤洗手，防止致病菌及條件致病菌在醫(yī)院內(nèi)的交叉感染。慢性帶菌的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)暫調(diào)離病房并給予治療。

　　3、合理使用抗菌藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，注意防止菌群失調(diào)。出現(xiàn)真菌和其他耐藥菌株的感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療。

　　4、在進(jìn)行各種手術(shù)、器械檢查、靜脈穿刺、留置導(dǎo)管等技術(shù)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密消毒，注意無(wú)菌操作。

　　5、積極控制、治療白血病、糖尿病、慢性肝病等各種易導(dǎo)致感染的慢性疾病。

　　白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多增加，也可表現(xiàn)為減少，中性粒細(xì)胞大多增高，細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本可取血液，腦脊液，尿液等，痰培養(yǎng)意義仍有爭(zhēng)議，應(yīng)強(qiáng)調(diào)藥物敏感試驗(yàn)的價(jià)值，在分子流行病方面有PFGE，RAPD，16SrRNA基因測(cè)序等方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。

　　1、血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)顯著增高，可有核左移，但免疫低下等機(jī)體反應(yīng)較低者或老年和小兒等白細(xì)胞也可不高。

　　2、尿常規(guī)：尿路感染時(shí)尿液混濁，白細(xì)胞〉5/HP，可伴有紅細(xì)胞，尿蛋白及管型等。

　　3、病原學(xué)檢查

　?。?）細(xì)菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性是確診的主要依據(jù)，后者陽(yáng)性率更高，為獲得較高的陽(yáng)性率，應(yīng)盡可能在抗生素使用之前及寒戰(zhàn)，高熱時(shí)采集標(biāo)本，反復(fù)多次送檢，每次采血5～10ml，對(duì)已使用抗生素治療的患者，采血時(shí)間應(yīng)避免血中抗生素高峰時(shí)間，或在培養(yǎng)基中加入適當(dāng)?shù)钠茐目股氐乃幬锶缜嗝顾孛福蛩徭V等或做血塊培養(yǎng)，以提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率，痰液采集后須在10min內(nèi)接種培養(yǎng)，多次培養(yǎng)出同一種細(xì)菌，或作痰定量培養(yǎng)則臨床診斷意義更大，痰標(biāo)本接種培養(yǎng)前，最好先鏡檢痰標(biāo)本的白細(xì)胞數(shù)和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)，判定痰標(biāo)本是否合格，為了避免口腔常存菌的污染，可從氣管內(nèi)吸痰，或用纖支鏡從下呼吸道吸痰通過(guò)防污染毛刷取樣作細(xì)菌培養(yǎng)，其他體液培養(yǎng)包括尿路感染患者的尿液，腦膜炎患者的腦脊液，或其他感染部位分泌物等培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)宜進(jìn)行有關(guān)的抗生素敏感試驗(yàn)，以供治療時(shí)選用適宜的抗菌藥物。

　?。?）細(xì)菌涂片：膿液，腦脊液，胸腔積液，腹水，瘀點(diǎn)等直接涂片檢查，也可檢出病原菌，對(duì)快速診斷有一定的參考價(jià)值。

　　4、其他檢查：鱟溶解物試驗(yàn)（Limuluslysatetest，LLT）是利用鱟細(xì)胞溶解物中的可凝性蛋白，在有內(nèi)毒素存在時(shí)可形成凝膠的原理，測(cè)定各體液中的內(nèi)毒素，陽(yáng)性時(shí)有助于革蘭陰性桿菌敗血癥的診斷，肺部感染患者胸部X線檢查可見(jiàn)片狀或斑片狀陰影，隨著分子生物學(xué)在臨床上的推廣應(yīng)用，基因診斷技術(shù)將大大提高標(biāo)本的陽(yáng)性率，并可確定有否耐藥基因存在。

　　肺部感染患者胸部X線檢查可見(jiàn)片狀或斑片狀陰影。

　　可給患者吃些容易消化及營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如大米粥、細(xì)面條、蒸蛋羹、咸餅干等。宜采用少食多餐的方法，每日進(jìn)食4～5次。需要注意的是，此時(shí)不宜喝牛奶和吃大量的糖，因這些食物進(jìn)入腸道后容易發(fā)酵產(chǎn)生大量氣體，引起腹脹腹痛，增加患者痛苦。另外，牛奶中含有較多的脂肪，脂肪有潤(rùn)滑腸道、增強(qiáng)腸蠕動(dòng)的作用，可加重腸道負(fù)擔(dān)，對(duì)病情不利。

　　一、治療

　　1、病原治療：陰溝腸桿菌既存在ESBLs問(wèn)題，又存在Ampc酶的問(wèn)題，故耐藥情況嚴(yán)重。陰溝腸桿菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸鉀（奧格門(mén)?。?、頭孢呋辛的敏感率較低，均在25％以下，對(duì)氨曲南、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、他唑西林和阿米卡星的敏感率也不高，僅在35％～55％之間。在治療陰溝腸桿菌感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)和耐藥機(jī)制檢測(cè)報(bào)告選藥，避免濫用抗生素。如果陰溝腸桿菌產(chǎn)生ESBLs，則首選碳青霉烯類(lèi)抗生素如亞胺培南，復(fù)合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦鈉等和頭霉素類(lèi)抗生素也可選用，但需加大劑量，喹諾酮類(lèi)抗生素如應(yīng)根據(jù)各地的藥敏情況來(lái)選用；如果陰溝腸桿菌產(chǎn)生AmpC酶，可選用碳青霉烯類(lèi)抗生素如亞胺培南和第四代頭孢菌素如頭孢吡肟、頭孢匹羅；如果陰溝腸桿菌同時(shí)產(chǎn)上述兩種酶，則應(yīng)選用碳青霉烯類(lèi)抗生素進(jìn)行治療。第三代頭孢菌素不推薦使用于陰溝腸桿菌感染，因?yàn)樗鼧O易篩選出高產(chǎn)AmpC酶的去阻遏突變菌落，導(dǎo)致耐藥菌流行。

　　2、對(duì)癥治療：臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充適量維生素。加強(qiáng)護(hù)理，尤其是口腔的護(hù)理。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，監(jiān)測(cè)心、肺、腎功能等。必要時(shí)給予輸血、血漿、人血白蛋白（白蛋白）和人血丙種球蛋白（丙種球蛋白），還需積極治療原發(fā)病。采取有效措施及時(shí)、正確治療嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等基礎(chǔ)疾病，有助于保護(hù)和改善患者的機(jī)體免疫狀態(tài)；對(duì)于腫瘤或白血病患者，在放療或化療的同時(shí)加強(qiáng)支持治療，適當(dāng)應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑，有利于提高免疫功能，從而減少陰溝腸桿菌內(nèi)源性感染的機(jī)會(huì)。高熱時(shí)可給予物理降溫，煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑等。中毒癥狀嚴(yán)重、出現(xiàn)感染性休克及DIC者，在有效的抗菌藥物治療同時(shí)可給予短期（3～5天）腎上腺皮質(zhì)激素治療。防治各種并發(fā)癥和合并癥。

　　二、預(yù)后

　　早期合理選擇敏感抗菌藥物治療預(yù)后良好，如伴有基礎(chǔ)疾病或免疫力低下者病死率達(dá)21％～71％，提示陰溝腸桿菌感染者預(yù)后較差。