一、發(fā)病原因

　　腰椎峽部崩裂的真正原因仍不能肯定。多年來人們進(jìn)行了大量研究，發(fā)現(xiàn)先天性發(fā)育缺陷和慢性勞損或應(yīng)力性損傷是兩個(gè)可能的重要原因，一般認(rèn)為以后者為主，但到目前為止尚無定論。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　現(xiàn)將目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的原因分述如下：

　　1、創(chuàng)傷

　　性因素腰椎峽部可因急性外傷，尤其是后伸性外傷而產(chǎn)生急性骨折，患者可聞及骨折聲，局部休克期過后出現(xiàn)劇痛及活動受限。此種情況多見于競技運(yùn)動現(xiàn)場或強(qiáng)勞力搬運(yùn)工。其發(fā)生部位以第4或第5腰椎為多見，但亦可見于其他椎節(jié)。

　　2、先天遺傳性因素

　　腰椎胎生時(shí)有椎體及椎弓骨化中心。每側(cè)椎弓有兩個(gè)骨化中心，其中一個(gè)發(fā)育為上關(guān)節(jié)突和椎弓根，另一個(gè)發(fā)育為下關(guān)節(jié)突、椎板和棘突的一半。若兩者之間發(fā)生不愈合，則形成先天性峽部崩裂(spondylolysis)，又稱為峽部不連，局部可形成假關(guān)節(jié)樣改變。當(dāng)開始行走以后，由于站立、負(fù)重等因素，可發(fā)生移位，尤其是雙側(cè)峽部崩裂者，可使上方的脊椎向前滑動，稱為脊椎滑脫(spondylolisthesis)。也可因骶骨上部或腰5椎弓發(fā)育異常而產(chǎn)生脊椎滑脫，其峽部并無崩裂。此種先天性病因亦多具有遺傳傾向，同一家族發(fā)病較多。有文獻(xiàn)報(bào)道父或母與其子女均患本癥者。種族因素也很明顯，如因紐特人的發(fā)生率高達(dá)60％，而一般人的發(fā)生率在5％～5.7％，這種人常伴有其他腰骶部畸形，如過渡性腰骶椎、隱性脊柱裂等。

　　3、疲勞性或慢性勞損性因素

　　到目前為止，多數(shù)專家認(rèn)為：大部分患者系因慢性勞損或應(yīng)力性損傷在腰椎峽部產(chǎn)生疲勞骨折所致。很顯然，腰椎是極容易遭受損傷的部位，因?yàn)槿嗽谡玖⑽恢脮r(shí)，下腰椎承受體重的大部分。腰骶關(guān)節(jié)是軀干前屈、后伸活動的樞紐，加上腰骶椎的生理弧度，使腰5處于轉(zhuǎn)折點(diǎn)的交界處，所承受的力量最大，特別是某些體力勞動者、舞蹈演員及運(yùn)動員等，每天必須承受較大的負(fù)荷，更增加了下腰部損傷的可能性。從力學(xué)上分析，已知上段脊椎傳到腰5的負(fù)重力分為兩個(gè)分力：一個(gè)為向下作用于椎間關(guān)節(jié)的擠壓分力；另一個(gè)為向前作用于峽部導(dǎo)致脫位的分力，使骨質(zhì)結(jié)構(gòu)相對薄弱的峽部容易延長及斷裂。本病多因持久反復(fù)作用的應(yīng)力所致，故其實(shí)際上是疲勞骨折。當(dāng)脊柱前屈時(shí)，作用于棘突上的抵抗力使關(guān)節(jié)突峽部下方承受壓縮力，而上部則承受牽拉力。與前者相反，腰椎仰伸時(shí)，抵抗力作用于下關(guān)節(jié)突，以致關(guān)節(jié)突間部承受牽拉力，而上部則承受壓縮力。腰5承受的應(yīng)力最大，其次是腰4，故臨床上發(fā)病率以腰5最多，腰4次之。

　　當(dāng)然，峽部崩裂的產(chǎn)生與峽部的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、弧度以及承受應(yīng)力的大小、性質(zhì)、次數(shù)等均相關(guān)。如峽部變得相對細(xì)長，則可能為峽部崩裂的前兆，此稱為椎弓崩裂前征(pre-spondylolisthesis)。胡景鈴在測量脊椎斜位片峽部的高度時(shí)，發(fā)現(xiàn)689例無峽部崩裂者的峽部其平均高度為9.035mm，而患有峽部崩裂的141例患者的峽部平均高度僅6.824mm。因此，峽部變細(xì)可能是產(chǎn)生峽部崩裂的內(nèi)在因素，變細(xì)的原因仍可能是先天性原因，當(dāng)然與后天獲得亦直接相關(guān)。至于應(yīng)力的大小及性質(zhì)等均為重要因素。傅士儒調(diào)查發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動員中患峽部崩裂者80％無明顯的外傷史，說明一次急性外傷并非主要致病原因。運(yùn)動員的訓(xùn)練年限與發(fā)生率成正比，以及男性運(yùn)動員的發(fā)病率高于女性，提示運(yùn)動可能為致病因素。不同運(yùn)動項(xiàng)目運(yùn)動員之間的發(fā)生率差異懸殊，從事排球和技巧類運(yùn)動的運(yùn)動員的發(fā)病率高達(dá)50％，長跑則無一發(fā)病，跳高與跳遠(yuǎn)運(yùn)動員的發(fā)病率也較高?？梢娧亢笊靹幼鞫嗟倪\(yùn)動項(xiàng)目的運(yùn)動員的發(fā)病率高。因此，可以認(rèn)為腰部后伸動作使峽部遭受的應(yīng)力最大，此可能為峽部骨折的原因。Lane、Nathan、Newman等明確提出，腰5下關(guān)節(jié)突和骶l上關(guān)節(jié)突壓迫峽部，易導(dǎo)致峽部崩裂和脊椎滑脫。傅士儒采用腰椎骨標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，顯示只有在腰后伸時(shí)，下關(guān)節(jié)突最易碰觸峽部，可以說明疲勞骨折確為其發(fā)病的重要原因。

　　4、退變性因素

　　人體發(fā)育成熟后，各種負(fù)荷增加，特別是某些負(fù)荷超過常人者，例如強(qiáng)度較大的翻砂工、搬運(yùn)工、舉重運(yùn)動員及男芭蕾舞演員等，其所承擔(dān)的重量最后都集中到下腰部，并再由此向雙下肢傳導(dǎo)。在此狀態(tài)下，由于腰椎本身的生理前凸，腰4和腰5椎體向前下方傾斜，因此這兩個(gè)椎節(jié)，尤其是第5腰椎的承載力最大。在此節(jié)段，由上方傳遞的壓應(yīng)力分為兩個(gè)分力，如前所述，一個(gè)作用于椎間關(guān)節(jié)構(gòu)成擠壓分力，另一個(gè)則為作用于關(guān)節(jié)峽部的脫位分力。此時(shí)，通過上一椎體的下關(guān)節(jié)突(尖端)，壓應(yīng)力集中至下一椎體的峽部。形成剪力，易使體積較小的椎弓峽部反復(fù)遭受此種剪力而磨損，加之該處組織結(jié)構(gòu)較薄弱，因而易引起斷裂。本病易發(fā)生在勞動強(qiáng)度較大的中年以后。

　　這種作用于峽部的剪力，其大小與體重、負(fù)載力、腰椎前屈程度及腰骶角大小等成正比關(guān)系。在正常情況下，椎間關(guān)節(jié)起減緩作用，如已退變，尤其是嚴(yán)重狹窄時(shí)，則起加劇作用。根據(jù)這一機(jī)制，位于腰椎下方的第4與第5腰椎的椎弓峽部最易發(fā)生崩裂，尤以腰5更為多見。統(tǒng)計(jì)材料表明，腰4和腰5椎弓崩裂的發(fā)生率占全部病例的90％以上，而腰3以上者罕見。

　　除前述因素外，在中老年，由于椎間盤退行性變，髓核水分減少，高度降低。彈性減退，以致椎間隙狹窄和椎間韌帶松弛。因而易導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)而產(chǎn)生脊椎滑脫。此時(shí)峽部可以正常而無崩裂，但其滑脫方向亦與前者不同。其上方脊椎不僅可以向前滑脫，也可向后滑脫，稱為反向滑脫(retro-spondylolisthesis)。

　　腰部峽部崩裂和脊椎滑脫患者可能會引發(fā)嚴(yán)重的峽部崩裂可并發(fā)脊椎滑脫癥、壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)。影響患者健康，因此一定要及時(shí)治療。

　　1、一般癥狀：早期椎弓崩裂和脊椎滑脫者不一定有癥狀，有不少人系因其他原因拍片時(shí)無意發(fā)現(xiàn)，但如認(rèn)真了解，亦可有某些主訴，主要是下腰部酸痛，其程度大多較輕，往往在勞累以后加劇，也可因輕度外傷開始，適當(dāng)休息或服止痛藥以后多有好轉(zhuǎn)，故病史多較長，腰痛初為間歇性，以后則可呈持續(xù)性，嚴(yán)重者影響正常生活，休息亦不能緩解，疼痛可同時(shí)向骶尾部，臀部或大腿后方放射，若合并腰椎間盤突出癥，則可表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛癥狀。

　　腰痛的原因主要是由于峽部崩裂局部的異?；顒踊蚶w維組織增生刺激神經(jīng)末梢所致的根性刺激癥狀；亦可因刺激脊神經(jīng)后支的分支，通過前支出現(xiàn)反射痛(竇-椎反射)，若脊椎滑脫嚴(yán)重，可能壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，但相當(dāng)少見。

　　2、體征：通常體征不多，單純峽部崩裂而無滑脫者可無任何異常發(fā)現(xiàn)，體檢時(shí)僅在棘突，棘間或棘突旁略有壓痛，腰部活動可無限制或略受限.骶尾部及臀部其他檢查多無異?？陀^體征。

　　伴有脊椎滑脫者可出現(xiàn)腰向前凸，臀向后凸，腹部下垂及腰部變短的特殊外觀，此時(shí)病椎的棘突后突，而其上方的棘突移向前方，兩者不在一個(gè)平面上，局部可有凹陷感，骶骨后突增加，腰骶棘突間壓痛，背伸肌多呈緊張狀態(tài)，腰部活動均有不同程度受限，下肢運(yùn)動，感覺功能及腱反射多無異常。

　　3、根性癥狀：大多數(shù)病例均有根性痛，主要是由于局部椎節(jié)松動所致的根性刺激所致，或通過竇-椎神經(jīng)反射出現(xiàn)假性根性癥狀；其特點(diǎn)是平臥后即消失或明顯減輕，真正由于脊神經(jīng)受擠壓而引起的嚴(yán)重根性受壓征在臨床上并不十分多見，馬尾神經(jīng)受壓者更為少見。

　　1、早晨起床首先活動腰部。每日早晨起床后，要首先活動腰部。平時(shí)多做收縮腹肌、伸展腰肌運(yùn)動，以及散步、倒步行走和騎自行車等，都能防止和減輕腰疼。

　　2、學(xué)會放松，減少緊張。緊張可使血液中激素增多促使腰間盤腫大而導(dǎo)致腰疼，所以合理安排工作和休息，保持愉快心境對防止腰疼有很大幫助。

　　3、保持正確姿勢。無論做什么都不能違背生理機(jī)能。久坐的人坐時(shí)要使背部緊靠椅背，以使腰部肌肉得到放松和休息，時(shí)而向后伸腰也是預(yù)防腰疼的好方法。

　　4、改進(jìn)飲食生活、避免肥胖。若體型已發(fā)胖則要實(shí)行科學(xué)減肥。因?yàn)榉逝謺o脊椎帶來過大的負(fù)荷，同時(shí)由于腹肌松弛而不能起到對脊椎的支撐作用，會迫使脊椎發(fā)生變形。

　　一、X線片表現(xiàn)

　　本病的診斷及程度判定主要依據(jù)X線平片檢查，凡疑診本病者均應(yīng)常規(guī)拍攝正位，側(cè)位及左，右斜位片，對顯示不良者，可重復(fù)拍攝，尤其是斜位片常因拍攝角度掌握不當(dāng)而難以如實(shí)將病變反映出來。

　　1、正位片：

　　按常規(guī)拍攝腰骶段正位片一般難以顯示椎弓崩裂或脊椎滑脫；但在滑脫明顯時(shí)，可有滑脫椎體的重疊線，又稱Brailsford弓形線，同時(shí)可以從正位片上觀察有無椎間隙退行變及有無其他引起腰痛的因素，有助于臨床診斷及鑒別診斷。

　　2、側(cè)位片：

　?、賳渭儽懒颜撸涸诓」?jié)椎弓根后下方處顯示一條由后上方斜向前下方的透明裂隙，或是峽部變得細(xì)長；先天性因素所致者則出現(xiàn)假關(guān)節(jié)樣外觀。

　　②伴滑脫者：除上述條狀透明裂隙較寬(其寬度與滑脫的程度成正比)外，尚可發(fā)現(xiàn)其他異常，主要是椎節(jié)的移位及松動等，并可加以對比。

　　A、分度判定：為Meyerding提出，即將下位椎體上緣分為4等分，并根據(jù)滑脫的程度不同，分為以下4度。

　?、瘛悖褐缸刁w向前滑動不超過椎體中部矢狀徑1/4者。

　?、颉悖撼^1/4，但不超過2/4者。

　　Ⅲ°：超過2/4，不超過3/4者。

　?、簟悖撼^椎體矢狀徑3/4以上者。

　　B、Newman分級判定法：除常用的分度外，Newman提出用脊柱滑脫分級來判定滑脫的程度，如所示，將第1骶椎上緣劃分10個(gè)等分，之后按同等尺寸再在骶骨前方同樣劃分，其評判分級是依據(jù)上方腰椎椎體前緣所處的位置，例如Ⅰ=3+0，Ⅱ=8+6，Ⅲ=10+10，此種分級法定量較為精確。

　　C、Garland征：即沿骶骨上關(guān)節(jié)面前緣畫一垂線，正常情況下腰5椎體前下緣應(yīng)在此線之后1～8mm，如位于此線上或其前方，則為陽性，表明有滑脫，該垂直線又可稱為Ullmann線。

　　D、其他：尚可從測量患節(jié)椎體前緣至棘突表面的距離，并與鄰節(jié)對比來判定真性滑脫或假性滑脫，前者多明顯增寬，后者則基本相似，Bosworth則提出椎節(jié)滑脫距離除以下椎節(jié)上緣矢狀徑的比值法；此外，亦有人提出依據(jù)Meschan夾角度數(shù)來判定第5腰椎滑脫程度，但目前均已少用。

　　3、斜位片：

　　對本病的判定臨床意義最大，當(dāng)將投照球管傾斜40°～45°拍片時(shí)，可獲得一幅清晰的椎弓峽部圖像，并巧合形成一似哈巴狗樣影像，現(xiàn)將該狗樣影像各部所代表的脊椎骨性解剖標(biāo)志列舉如下：

　　狗嘴——代表同側(cè)橫突。

　　狗耳——上關(guān)節(jié)突。

　　眼睛——椎弓根縱斷面。

　　狗頸——椎弓峽部或關(guān)節(jié)突間部。

　　身體——同側(cè)椎板。

　　狗腿——前腿為同側(cè)下關(guān)節(jié)突，后腿為對側(cè)下關(guān)節(jié)突。

　　狗尾——對側(cè)橫突。

　　在椎弓崩裂時(shí)，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，酷似在狗頸上戴了一根項(xiàng)鏈(圈)，此“項(xiàng)鏈”愈寬，表示間距愈大，椎體滑脫的距離也愈多，甚至出現(xiàn)猶如狗頭被“砍斷”樣外觀，先天性因素所致者，裂隙兩端骨質(zhì)密度增加，表面光滑，多出現(xiàn)典型的假關(guān)節(jié)征，外傷性因素所致者在早期可顯示清晰的骨折線，但在后期亦有部分病例形成假關(guān)節(jié)樣外觀。

　　4、動力性側(cè)位片：

　　即拍攝側(cè)位腰椎及腰骶椎過伸與過屈狀態(tài)下平片，觀察椎節(jié)的穩(wěn)定性及椎節(jié)的松動度。

　　二、CT，MRI檢查及脊髓造影

　　此類檢查一般并不需要，依據(jù)前述的正，側(cè)，斜位X線平片已可以確診，但在必須與其他疾病鑒別診斷或合并有神經(jīng)癥狀者，仍是必不可少的診斷方法。

　　腰部峽部崩裂和脊椎滑脫飲食少食肥肉、高動物脂肪和高膽固醇食物，因其產(chǎn)生的酮體、酸類、花生四烯酸代謝產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)等，可抑制T淋巴細(xì)胞功能，易引起和加重關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、骨質(zhì)脫鈣疏松與關(guān)節(jié)破壞?？蛇m量多食動物血、蛋、魚、蝦、豆類制品、土豆、牛肉、雞肉及?！半熳印比獾雀缓M氨酸、精氨酸、核酸和膠原的食物等。

　　一、治療

　　并不是每一個(gè)腰椎峽部裂或脊椎滑脫患者都需要治療，有相當(dāng)一部分峽部裂及Ⅰ度脊椎滑脫患者并無癥狀，不需要治療。

　　雖于X線片出現(xiàn)，但很多人并無癥狀，有腰痛者多為運(yùn)動員，可行非手術(shù)治療，包括限制活動，局部治療，有的可用腰圍或支具背心治療。

　　1、兒童和青少年腰椎峽部裂

　　關(guān)于青少年腰峽部裂的手術(shù)治療，經(jīng)非手術(shù)治療不緩解者，Ivanic等報(bào)道用Morscher設(shè)計(jì)的鉤螺釘治療，獲得較好效果，成人腰椎峽部裂可用Buck螺釘及其改良方法治療。在青少年腰椎板還未發(fā)育完成時(shí)鉆入螺釘，有時(shí)可發(fā)生骨折或者多次打孔致螺釘松，故Marscher設(shè)計(jì)用Harrington椎板鉤加上1個(gè)螺釘，固定峽部，先將峽部纖維組織清除出骨創(chuàng)面，植入碎骨，螺釘自上關(guān)節(jié)突基底進(jìn)入，先打好孔，再進(jìn)入松質(zhì)骨螺釘，方向是向上與椎體軟骨板成40°角，向外斜，兩側(cè)釘間成20°角，至上關(guān)節(jié)突內(nèi)，勿出骨外，然后擰緊釘尾之螺帽，使峽部擠緊，由于螺釘在骨內(nèi)，一般無損傷神經(jīng)之虞。

　　2、成人峽部裂

　　(1)非手術(shù)治療：對峽部裂引起的下腰痛，其壓痛點(diǎn)在棘間韌帶、峽部或椎旁肌者，可行痛點(diǎn)普魯卡因封閉或腰部物理治療。對新鮮峽部骨折及兒童患者疑為疲勞骨折者，可用石膏背心或支具固定治療，固定12周。

　　(2)手術(shù)治療：對腰痛癥狀持續(xù)，或反復(fù)發(fā)作非手術(shù)治療無效，患者為青年及中年均可行手術(shù)治療，伴有椎間盤突出者，同時(shí)摘除突出的椎間盤髓核。

　　以往對峽部不連多行包括患椎在內(nèi)的上下3個(gè)脊椎的融合術(shù)。例如Hibbs椎板植骨融合術(shù)，由于游離椎弓的異常活動，植骨融合率較低，甚至可有50％不愈合。現(xiàn)多放棄此類治療方法，而改用局部治療使峽部不連愈合的方法。主要是局部植骨治療，適用于峽部裂和Ⅰ度滑脫。

　?、賺{部不連局部植骨術(shù)：本椎椎板橫突植骨術(shù)：筆者自1958年對腰椎峽部不連患者，施行峽部不連處局部植骨，即切除峽部不連處纖維骨痂后，做本椎的橫突跨過峽部裂隙至椎板的植骨術(shù)，不融合關(guān)節(jié)。35個(gè)峽部不連中，峽部愈合率為94％。經(jīng)過平均7年多的隨診，腰痛緩解率為70％。在隨診達(dá)21年的6例中，有5例腰痛消失，正?；顒?。

　　峽部局部植骨術(shù)適用于單純峽部不連癥或Ⅰ度以內(nèi)之脊椎滑脫癥，不伴有小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及壓迫神經(jīng)根者。峽部活動引起反射痛，放射至臀部或股后者，如經(jīng)脊髓造影或MRI無神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，做椎板橫突植骨術(shù)峽部愈合后，反射痛可以消失。伴有椎間盤突出者，可同時(shí)行開窗法摘除突出的椎間盤。

　　手術(shù)操作：局部或硬膜外麻醉?；颊吒┡P，下腰正中切口或L形切口，轉(zhuǎn)向一側(cè)髂后上棘，分開椎旁肌顯露出患椎的椎板、峽部及上關(guān)節(jié)突。以Kocher鉗夾住患椎游離椎弓，向頭尾端搖動，可以看到游離椎弓及峽部的異常活動，峽部常有些纖維骨痂，有的可見游離小骨塊，將纖維組織切除，使峽部骨端露出新創(chuàng)面，在上關(guān)節(jié)突外側(cè)與橫突根部之間常有一副突，用骨鑿將副突連同其外面軟組織一并鑿下，至橫突根部沿其后面向外推開軟組織，使之成小袋，刮除橫突根部骨膜，而不使橫突上下軟組織分開，以便保持植骨于橫突后面而不向上下移位。椎板亦做出骨粗面，待接受植骨。

　　在L形切口的短腳或另行切口，顯露髂后上棘，鑿取寬O.8cm、長2.5cm。厚O.2cm的骨松質(zhì)5片及碎骨數(shù)塊，將植骨塊分為兩份，每1份有骨片2塊半及碎骨2或3塊。植骨時(shí)先將碎骨植于峽部裂隙中填滿，再將半片骨植于橫突根部，使其與椎板平面接近，然后將骨片植于橫突跨過峽部至椎板，每側(cè)2片松質(zhì)骨椎旁軟組織復(fù)回原位，不需內(nèi)固定，縫合切口，置負(fù)壓引流48h。10天后拆線，打石膏下腰圍，臥床8周后帶石膏起床，4個(gè)月后除去并攝X線片檢查，X線片顯示峽部裂近于消失的時(shí)間，大約為8個(gè)月。

　?、贐uck峽部螺絲釘固定并植骨術(shù)：于切除峽部纖維組織后，自下關(guān)節(jié)突向上向外經(jīng)過峽部至本椎上關(guān)節(jié)突，擰入1枚螺絲釘，使峽部固定并于峽部植骨。6例中5例峽部連接，但1例螺絲太長，出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀，取出螺絲釘后癥狀消失。另1例螺絲釘脫落，手術(shù)取出。峽部末愈合。

　?、蹚埩Ч潭ň植恐补切g(shù)：成茂華、唐天駟等先用Buck法治療14例，腰4有9例，腰5有5例，有Ⅰ度滑脫者12例，無滑脫2例，結(jié)果優(yōu)10例、良3例、差1例。他們又用1mm鋼絲，分別套繞峽部裂椎的兩側(cè)橫突根部.交叉在棘突下打結(jié)。峽部清理后局部植骨，治療18例，腰4、腰5各9例，17例有Ⅰ度滑脫，1例無滑脫，結(jié)果優(yōu)16例、良1例、差1例，行生物學(xué)測驗(yàn)，張力帶鋼絲與峽部螺絲釘相等。

　　④改良植骨術(shù)：賈連順、戴力揚(yáng)等改進(jìn)植骨方法，將峽部裂處纖維骨痂組織清理除去后，鑿出新創(chuàng)面，峽部裂隙約3～7mm寬，最大為11mm，關(guān)節(jié)突背面和椎板做出粗糙面，從后髂取骨，修剪成適合形狀，植于峽部裂隙中，兩側(cè)部蓋在關(guān)節(jié)突和椎板上。

　?、輱{部植骨，螺釘與張力帶相結(jié)合固定：譚軍等則將峽部植骨拉力螺釘與張力帶固定相結(jié)合治療青少年腰椎峽部裂，方法是將峽部裂處纖維組織切除做出新創(chuàng)面，植入髂骨塊，置入螺釘是在病椎椎板下緣距棘突外側(cè)緣線約8.0mm處，以尖嘴鉗咬去少許骨皮質(zhì)，由此釘點(diǎn)向外上約30°角方向，在導(dǎo)鉆引導(dǎo)下，用2.5mm鉆頭鉆入，直視下經(jīng)峽部尾端，植骨塊和峽部頭端，最終穿透椎弓根與椎體交界處的外上方皮質(zhì)骨，測出螺絲長度，一般為40.0～45.0mm，絲攻，擰入直徑3.5mm鈦質(zhì)拉力螺釘，若采用皮質(zhì)骨螺釘，則用3.5mm鉆頭擴(kuò)孔形成加壓滑動孔，置入相應(yīng)螺釘，需注意在鉆孔與置入螺釘時(shí)。需調(diào)整體位，即顯露病變，鉆孔時(shí)，在腰椎前屈位，較易操作，可利用手術(shù)臺腰橋，而當(dāng)置入螺釘擰緊時(shí)，則需相反使腰部后伸，使峽部靠近并固定于腰生理前突位，將峽部拉緊，再將小骨條植于峽部表面，用止血紗布固定，最后用胸骨縫線，環(huán)繞橫突基底部后，再環(huán)繞螺釘尾部收緊打結(jié)。

　　3、脊椎滑脫

　　(1)兒童期腰椎滑脫：通常發(fā)生于腰5～骶1處，為典型的Ⅱ度，且常引起背痛(不穩(wěn)定)，畸形或步態(tài)改變(“骨盆搖擺”和奈繩肌痙攣)，雖然本病癥狀可發(fā)生于人生的各個(gè)時(shí)期，但篩選研究顯示滑脫最常發(fā)生于5～8歲兒童和青少年中，在過伸活動中發(fā)病。愛斯基摩人發(fā)病率甚高(>50％)。嚴(yán)重的滑脫可伴有根性癥狀(腰5)及腰骶關(guān)節(jié)的后凸伴有或不伴有可觸及的棘突臺階感和圓形的臀部。脊椎滑脫可伴有隱性脊柱裂、胸椎后凸及Scheucrmann病。

　?、佥p度滑脫：10°的腰骶滑脫角(在側(cè)位X線片上看該角由骶骨上緣與腰5椎體下緣平行線的交點(diǎn)構(gòu)成)，嚴(yán)重的滑脫、上面半球狀或嚴(yán)重傾斜的骶骨(與垂直線成角>30°)。因此，Ⅰ度滑脫的病人或先天性脊椎滑脫有使滑脫加重的危險(xiǎn)，并且由于神經(jīng)弓是完整的可引起馬尾神經(jīng)功能障礙。外科手術(shù)治療為腰5骶1后外側(cè)融合，適用于輕度滑脫或漸進(jìn)性滑脫者，也適用于經(jīng)非術(shù)治療無效的頑固性疼痛的病例。Wiltsc的椎旁入路至腰椎橫突和骶骨翼的后外側(cè)融合已常被應(yīng)用。在兒童輕度滑脫的病例中。腰5脊神經(jīng)根受累是很少見的，一旦發(fā)生則需行減壓手術(shù)。并利用一枚Lag螺釘(Buck)植骨加張力帶鋼絲固定(Bradford)或本椎椎板橫突植骨術(shù)(胥少汀)的手術(shù)方法來治療峽部裂。適于滑脫少于25％以及腰4或腰4以上部位峽部裂的年輕病例。

　　②Ⅲ度和Ⅳ度的脊椎滑脫及脊椎前移(spondyloptosisⅤ度)：更易引起神經(jīng)性癥狀。對滑脫超過50％的兒童建議予以預(yù)防性融合，常需在局部腰4～骶1處行雙側(cè)后外側(cè)融合，不用內(nèi)固定。對持續(xù)性無力的患者需行神經(jīng)根探查術(shù)。脊柱滑脫的復(fù)位，有20％～30％腰5神經(jīng)根損傷的發(fā)生率，其可慎重地應(yīng)用于有不能接受的嚴(yán)重畸形的病例，或?qū)?yán)重腰5后凸畸形使腰4至骶骨后力融合的骨塊承受張力而難以矯正后凸畸形的病例。在手術(shù)中和術(shù)后幾天中，應(yīng)行閉合性神經(jīng)監(jiān)測以監(jiān)測術(shù)后的神經(jīng)病變。僅后方減壓、腓骨椎間融合和不復(fù)位的后外側(cè)融合具有良好的遠(yuǎn)期療效(Bohlman)。“脊椎滑脫危象”是指患者具有嚴(yán)重的滑脫、加重的疼痛和奈繩肌腱緊張，此種病例應(yīng)行復(fù)位及固定。吉爾(Gill)的手術(shù)方法，切除游離的椎弓，在兒童中為禁忌證且在成人中也很少應(yīng)用。

　　(2)成人脊椎滑脫：腰椎峽部裂脊椎滑脫者，并不是皆有癥狀，對有癥狀者，應(yīng)先行非手術(shù)治療，包括休息，腰圍或支具等至少3個(gè)月，不能緩解者，才考慮手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證：

　?、佗穸纫陨涎祷摚鞘中g(shù)治療不愈者。

　?、谶M(jìn)行性滑脫或Ⅱ度以上滑脫。

　?、垩祷摬⒂猩窠?jīng)根或馬尾壓迫癥狀者。

　　術(shù)前檢查，除臨床體征檢查外，應(yīng)攝腰椎前屈后伸側(cè)位片，觀察滑脫椎體的穩(wěn)定性，椎體位移>3mm者，為不穩(wěn)定，最好行MRI檢查，觀察神經(jīng)根和馬尾有無受壓，有無椎間盤突出或間盤退變。

　　Dai等以MRI檢查73例腰椎峽部裂并有腰椎間盤突出的患者，MRI觀察椎間盤退變程度，發(fā)現(xiàn)峽部裂上方椎間盤的改變與對照組沒有區(qū)別，而峽部裂下方椎間盤退變與患者年齡的癥狀的時(shí)期有關(guān)，與臨床癥狀和滑脫程度不相關(guān)，該作者建議，峽部裂下方椎間盤明顯退變者應(yīng)予融合。

　　二、預(yù)后

　　預(yù)后良好。