一、發(fā)病原因

　　結(jié)核病的致病菌是結(jié)核分枝桿菌，它一般不能直接侵犯骨與關(guān)節(jié)，因此，絕大多數(shù)骨關(guān)節(jié)病變都是繼發(fā)的。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　病理改變表現(xiàn)以下幾方面：

　　1、骨結(jié)核：按骨的致密程度可分為松質(zhì)骨(或稱海綿骨)和密質(zhì)骨(或稱皮質(zhì)骨)。松質(zhì)骨結(jié)核可分為中心型和邊緣型兩種。中心型結(jié)核以浸潤(rùn)及壞死為主，壞死骨組織游離后形成死骨，死骨吸收后遺留骨空洞；邊緣型結(jié)核不易形成大塊死骨，較小死骨也常被吸收或排出，形成局限性骨缺損。密質(zhì)骨結(jié)核多自髓腔開始，以局限性骨性破壞為主，一般不形成死骨。所生膿液可沿Volkmann管匯集到骨膜下，將骨膜掀起，并刺激骨膜，形成新骨。反復(fù)多次，骨膜新骨呈現(xiàn)蔥皮樣外觀。管狀骨干骺端結(jié)核是有松質(zhì)骨和密質(zhì)骨這兩種結(jié)核的特點(diǎn)。

　　2、滑膜結(jié)核：滑膜分布于關(guān)節(jié)，腱鞘和滑囊的內(nèi)面，滑膜感染結(jié)核后腫脹充血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲液增加，晚期滑膜增厚。

　　3、全關(guān)節(jié)結(jié)核：關(guān)節(jié)主要由骨端松質(zhì)骨，關(guān)節(jié)面軟骨和滑膜所構(gòu)成。最早的關(guān)節(jié)結(jié)核是單純骨結(jié)核或單純滑膜結(jié)核。單純性結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展是肉芽組織由軟骨面的邊緣侵入其下方，并在軟骨面下進(jìn)行潛行性破壞，最后將使整個(gè)軟骨面及其附著的骨組織分離，軟骨面壞死和脫落。骨端松質(zhì)骨結(jié)核的膿液可穿破軟骨面，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，引起軟骨和滑膜的病變。此時(shí)，構(gòu)成關(guān)節(jié)的三種組織都已感染結(jié)核，故稱為全關(guān)節(jié)結(jié)核。此期病變稱為全關(guān)節(jié)結(jié)核階段。軟骨面破壞較少，而病變不再發(fā)展；經(jīng)過(guò)積極的功能鍛煉，大部分的關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)正常，此期病變可稱為早期全關(guān)節(jié)結(jié)核階段。若大部分軟骨面被破壞，關(guān)節(jié)功能將嚴(yán)重喪失，甚至發(fā)生纖維性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直。這階段就稱為晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核階段。

　　長(zhǎng)期可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直：各種關(guān)節(jié)創(chuàng)傷如果處理不當(dāng)，固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可引起關(guān)節(jié)的粘連，甚至纖維強(qiáng)直，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能，甚至造成殘疾，因此膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直的治療具有重要意義。由于下肢長(zhǎng)期固定，未能及時(shí)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，關(guān)節(jié)內(nèi)靜脈及淋巴回流障礙，組織水腫，滲出增多。關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血難以吸收，逐漸纖維化，瘢痕形成引起關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。股四頭肌繼發(fā)粘連并攣縮，嚴(yán)重時(shí)與股骨干粘連，出現(xiàn)骨化性肌炎。若髕骨骨折可出現(xiàn)髕腱攣縮，髕骨低位。髕旁支持帶粘連攣縮亦可束縛髕骨活動(dòng)，影響屈膝功能。有時(shí)韌帶內(nèi)發(fā)生異位骨化，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，最后發(fā)展為整個(gè)伸膝裝置的功能障礙。骨性強(qiáng)直是關(guān)節(jié)明顯破壞后，關(guān)節(jié)骨端由骨組織所連接。

　　常見于青壯年，男性略多于女性，發(fā)病比較緩慢，常有扭傷史，主要表現(xiàn)為踝部腫脹，疼痛和跛行，單純骨結(jié)核初起疼痛不明顯，休息則輕，勞累則重，轉(zhuǎn)變?yōu)槿P(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)疼痛劇烈，本病晚期，關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直時(shí)，疼痛會(huì)減輕或消失。

　　檢查時(shí)單純骨型結(jié)核腫脹常限于骨病灶附近，滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核腫脹可見于踝關(guān)節(jié)周圍，踝關(guān)節(jié)功能受限，主要表現(xiàn)在背伸跖屈方面，如累及距跟關(guān)節(jié)，則內(nèi)，外翻運(yùn)動(dòng)減少或消失，跛行與疼痛，畸形程度成正比，疼痛和畸形嚴(yán)重，跛行就顯著；有時(shí)須扶拐行走。

　　X線表現(xiàn)，單純滑膜結(jié)核可見骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)囊腫脹，在踝關(guān)節(jié)的側(cè)位片上，正常脂肪透亮區(qū)被推開，壓縮變窄或消失；關(guān)節(jié)內(nèi)積液多時(shí)，可見關(guān)節(jié)間隙增寬。

　　單純骨結(jié)核可見局部有溶骨性破壞，磨砂玻璃樣改變或死骨形成。

　　由單純滑膜轉(zhuǎn)變?yōu)槿P(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)，可見軟骨下骨板模糊或邊緣骨質(zhì)破壞，晚期關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，出現(xiàn)畸形或強(qiáng)直。

　　1、控制傳染源

　　結(jié)核病的主要傳染源是結(jié)核病人，尤其是痰結(jié)核菌陽(yáng)性患者早期接受合理化療，痰中結(jié)核菌克在短期內(nèi)減少，以至消失，幾乎100％可獲治愈，因此早期發(fā)現(xiàn)病人，尤其是菌陽(yáng)性者，并及時(shí)給予合理的化療是現(xiàn)代防癆工作的中心環(huán)節(jié)。

　　2、切斷傳染途徑

　　結(jié)核菌主要通過(guò)呼吸道傳染。

　　3、接種卡介苗

　　卡介苗是一種無(wú)致病力的活菌苗，接種于人體后可使未受結(jié)核菌感染者獲得對(duì)結(jié)核病的特異性免疫力，保護(hù)率約為80％。可維持5-10年，因而隔數(shù)年后對(duì)結(jié)素試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰者還需復(fù)種。

　　1、X線檢查

　　單純性滑膜結(jié)核在X線片上表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松與軟組織腫脹陰影，單純性骨結(jié)核則表現(xiàn)為囊性溶骨性改變或毛玻璃樣改變，其間死骨并不多見，發(fā)展至全關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)則表現(xiàn)為進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄及不對(duì)稱，并可看到邊緣性骨破壞，隨著病變發(fā)展，骨破壞加劇，軟骨下骨皮質(zhì)消失，至后期，踝關(guān)節(jié)毀損明顯，但極少發(fā)生骨性強(qiáng)直，除非有繼發(fā)感染存在，一般不會(huì)出現(xiàn)骨硬化表現(xiàn)。

　　2、CT檢查

　　在單純性滑膜結(jié)核可以看到關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，積液大都在踝關(guān)節(jié)的前方與后方跟腱的兩側(cè)；單純性骨結(jié)核可以在相應(yīng)部位有溶骨性改變，死骨形成及病灶附近的寒性膿腫。

　　3、MRI檢查

　　可早期發(fā)現(xiàn)病變，表現(xiàn)為骨松質(zhì)炎性浸潤(rùn)異常陰影，通常在關(guān)節(jié)的兩側(cè)骨端均有相似的變化。

　　1、踝關(guān)節(jié)骨結(jié)核吃哪些食物對(duì)身體好

　　應(yīng)增加鐵質(zhì)供應(yīng)，多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧，可補(bǔ)充多種維生素和礦物質(zhì)。

　　2、踝關(guān)節(jié)骨結(jié)核最好不要吃哪些食物

　　應(yīng)忌食刺激性食物及辛燥生痰之食物。

　　一、治療

　　1、單純滑膜結(jié)核除總的治療原則外，可自關(guān)節(jié)前方脛前肌和長(zhǎng)伸肌腱之間做局部注射抗結(jié)核藥物。

　　滑膜切除術(shù)也是常用的方法。切口可在踝關(guān)節(jié)外側(cè)，圍繞外踝做弧形切口，以便同時(shí)切除關(guān)節(jié)前方和后方的滑膜組織，并能對(duì)整個(gè)踝關(guān)節(jié)的軟骨面及其邊緣骨板進(jìn)行探查，防止遺漏小的隱匿病灶。術(shù)后用小腿石膏托固定3周，后進(jìn)行功能鍛煉。

　　2、單純骨結(jié)核根據(jù)病變的不同部位選用合適的手術(shù)切口，顯露病灶并清除，注意勿進(jìn)入病變尚未侵犯的關(guān)節(jié)內(nèi)。病灶清除后，如骨洞過(guò)大，可取自體髂骨植入。

　　3、早期全關(guān)節(jié)結(jié)核及時(shí)做病灶清除，保留關(guān)節(jié)的功能，顯露關(guān)節(jié)后，先切除水腫肥厚的滑膜，再刮除所有隱匿的骨病灶。應(yīng)徹底刮除軟骨關(guān)節(jié)面邊緣的肉芽和被破壞的軟骨面。術(shù)后處理同滑膜切除術(shù)。

　　4、晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核多需做病灶清除，對(duì)15歲以上的病人同時(shí)做踝關(guān)節(jié)融合，將踝關(guān)節(jié)融合于90°～95°位。

　　手術(shù)方法如下：

　　(1)腓骨固定法：采用腓骨下端直切口，遠(yuǎn)端向前轉(zhuǎn)彎。于外踝上6～8cm、處截?cái)嚯韫?，將遠(yuǎn)段骨的前面脛腓之間切開，保留其外側(cè)及后側(cè)軟組織，并將此段骨向后翻開，將其內(nèi)側(cè)面鑿成粗糙面，待病灶清除和殘留軟骨面切除后，將脛骨下端和距骨體外側(cè)鑿成粗糙面。將后翻的腓骨復(fù)位，用3枚螺絲釘固定于脛骨下端和距骨體外側(cè)。固定時(shí)注意距骨應(yīng)在內(nèi)外翻中立位，術(shù)后用小腿石膏托固定，拆線后改用行走小腿石膏靴固定3個(gè)月。

　　(2)脛骨片滑動(dòng)植骨法：經(jīng)踝前方途徑顯露出踝關(guān)節(jié)，將足盡量跖屈，顯出整個(gè)脛骨下端和距骨體的關(guān)節(jié)面。病灶清除后，切除殘余軟骨面。在脛骨下端鑿一長(zhǎng)5～6cm、寬2.5cm的骨皮質(zhì)。在距骨背面相應(yīng)位置鑿出寬2.5cm、深1.5cm的骨槽。將脛骨片下滑置入距骨的骨槽內(nèi)，并使脛骨下端與距骨體緊密對(duì)合，脛骨片用2枚螺絲釘內(nèi)固定。術(shù)后處理同上。

　　(3)加壓融合法：取外側(cè)或前側(cè)途徑手術(shù)。清除病灶，切除殘余的軟骨面，骨粗糙面對(duì)合后在脛骨下端和跟骨穿骨圓針，安放關(guān)節(jié)加壓器，進(jìn)行加壓融合。

　　以上三種融合術(shù)中，加壓融合法效果好，操作簡(jiǎn)單，融合時(shí)間短，骨性融合率高。

　　二、預(yù)后

　　單純性結(jié)核階段，治愈后，關(guān)節(jié)仍能保留大部或全部功能。而晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核，即使治愈，也喪失關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。