1、發(fā)病原因

　　肩關(guān)節(jié)結(jié)核在上肢三大關(guān)節(jié)中發(fā)病率最低，多發(fā)生于20～30歲的青壯年，本病合并肺結(jié)核感染，是由結(jié)核菌侵入血循環(huán)滯留于關(guān)節(jié)滑膜或干骺端感染所致。

　　2、發(fā)病機(jī)制

　　肩關(guān)節(jié)以干性病灶比較常見，特點(diǎn)為滲出及腫脹均不明顯，而以萎縮為主。

　　開始時(shí)結(jié)核菌可經(jīng)血行滯留于關(guān)節(jié)滑膜或骨骺的干骺端，繼之感染進(jìn)入關(guān)節(jié)腔(Campos，1955；Bosworth，1959)。

　　結(jié)核原發(fā)病灶原發(fā)于骨骺干骺端，細(xì)菌和菌素浸潤(rùn)、彌漫，發(fā)生骨質(zhì)溶解壞死，形成干酪樣物質(zhì)，伴有結(jié)核性肉芽組織，干酪樣物質(zhì)溶解液化成結(jié)核膿汁，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞性空洞(含有膿汁及死骨)，于是膿汁進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，出現(xiàn)滑膜改變，發(fā)生全關(guān)節(jié)結(jié)核。

　　結(jié)核原發(fā)病灶原發(fā)于關(guān)節(jié)滑膜，發(fā)展緩慢，可數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)骨破壞。發(fā)病之初，滑膜結(jié)核性炎癥，充血、增生、肥厚、結(jié)核肉芽結(jié)節(jié)，產(chǎn)生漿液性滲出，關(guān)節(jié)積液，纖維素沉著成為纖維素塊，結(jié)核性膿汁形成，侵犯關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)(軟骨下潛行性破壞，軟骨壞死脫落)，骨質(zhì)破壞，導(dǎo)致全關(guān)節(jié)結(jié)核。

　　關(guān)節(jié)積膿可穿破關(guān)節(jié)，形成結(jié)核竇道或瘺管，進(jìn)而繼發(fā)性感染(Boyd，1953)。

　　原發(fā)性滑膜炎少見，肱骨解剖頸、肩胛關(guān)節(jié)盂常為受侵部位。關(guān)節(jié)內(nèi)充滿結(jié)核性肉芽組織。兒童病變可累及整個(gè)肱骨的干骺端。肱骨頭上由許多小的散在病灶融合成巨大的纖維性干酪腔，使肱骨頭變形。關(guān)節(jié)囊攣縮，關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直，常出現(xiàn)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限(Turek，1977)。

　　肩關(guān)節(jié)發(fā)病后，關(guān)節(jié)囊周圍肌肉如三角肌與岡上、下肌可迅速發(fā)生失用性萎縮。少數(shù)病例，因長(zhǎng)期患肢下垂，引起肱骨頭半脫位。如病變破壞了兒童肱骨上端骨骺，將來可發(fā)生短肢畸形。

　　有時(shí)鄰近部位(如肩峰或肩峰下滑囊)結(jié)核蔓延也能侵犯肩關(guān)節(jié)。鎖骨上窩、腋窩或腋前淋巴結(jié)結(jié)核，偶爾并發(fā)肩關(guān)節(jié)結(jié)核。

　　肩關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率很低，但起病隱匿，早期診斷困難，治療不及時(shí)往往給患者造成嚴(yán)重后遺癥，甚至截肢、死亡。晚期還有可能并發(fā)竇道形成。常于關(guān)節(jié)囊最弱部位穿破，即易于腋窩或三角肌前緣附近穿破。

　　本病還常合并活動(dòng)性肺結(jié)核。晚期可并發(fā)纖維性強(qiáng)直。

　　早期感局部隱痛，休息時(shí)減輕，勞累時(shí)加重，一般無放射性疼痛，從單純骨結(jié)核轉(zhuǎn)變成全關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)，疼痛加重，全關(guān)節(jié)結(jié)核早期，由于炎性滲出液增加，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力升高，疼痛比較嚴(yán)重，以后，膿液穿破關(guān)節(jié)囊，并向周圍軟組織間隙內(nèi)流竄，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力下降，疼痛又減輕，當(dāng)發(fā)生混合感染，則局部又腫脹，疼痛隨之再加重，至晚期，關(guān)節(jié)呈纖維性強(qiáng)直，疼痛反而消失。

　　單純骨結(jié)核很少會(huì)造成骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙或只有輕度受限，而全關(guān)節(jié)結(jié)核則運(yùn)動(dòng)障礙明顯，患臂不能上舉，旋轉(zhuǎn)受限尤甚，外展，前屈及后伸均受限，穿衣脫衣均感困難。

　　患側(cè)三角肌和岡上，下肌明顯萎縮，甚至出現(xiàn)“方肩”畸形，有稱作“干性結(jié)核”。

　　大多數(shù)病例已發(fā)展成破壞嚴(yán)重的全關(guān)節(jié)結(jié)核，有的病人已出現(xiàn)膿腫或竇道，診斷并不困難，但單純滑膜結(jié)核，單純骨結(jié)核及早期全關(guān)節(jié)結(jié)核卻不易達(dá)到早期診斷，診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問病史結(jié)合體征和X線所見，注意發(fā)現(xiàn)肺，胸膜，淋巴結(jié)等其他部位結(jié)核病變，關(guān)節(jié)穿刺液，膿汁培養(yǎng)或豚鼠接種能確診關(guān)節(jié)結(jié)核，結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)診斷有幫助，但并非特異性，因?yàn)樵囼?yàn)陽性只表明患者接觸過結(jié)核，對(duì)結(jié)核敏感性增高，不能肯定已感染結(jié)核，不過反復(fù)進(jìn)行試驗(yàn)陰性，則可排除結(jié)核診斷，在使用臨床實(shí)驗(yàn)室方法仍不能確診時(shí)，也可行組織活檢幫助診斷(尤其當(dāng)X線檢查顯示由于滲出關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)骨端脫鈣，關(guān)節(jié)面侵蝕的情況下)。

　　1、及早診斷和治療

　　如患有結(jié)核病，應(yīng)及早診治，以避免病情惡化和預(yù)防散播病菌；結(jié)核病患者可到任何一間胸肺科診所接受治療。

　　2、為曾與結(jié)核病人有緊密接觸者檢查

　　這主要是替病者之家人檢查，包括對(duì)幼童的結(jié)核菌素試針及/或照肺，及對(duì)較大兒童和成人照肺檢查。

　　3、健康生活

　　結(jié)核菌是在人體抵抗力下降時(shí)侵襲而致病的，故此應(yīng)保持健康生活，以減低發(fā)病的機(jī)會(huì)。

　　4、卡介苗防疫注射

　　衛(wèi)生署胸肺科對(duì)香港所有初生嬰兒提供卡介苗防疫注射服務(wù)；對(duì)于在香港居住的十五以下的小童，如從未注射卡介苗，亦建議他們接受此疫苗的注射。

　　1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞沉降率

　　血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，淋巴細(xì)胞比例增高，血沉在疾病活動(dòng)期時(shí)加速，最快可達(dá)100mm/h以上(魏氏法)，通常血沉變化比X線早，但其他炎癥，惡性腫瘤血沉也加快，不是一種特異性檢查。

　　2、豚鼠接種試驗(yàn)

　　陽性率高，但手續(xù)復(fù)雜，花費(fèi)高，需時(shí)長(zhǎng)(6～7周)，有條件可采用。

　　3、結(jié)核菌培養(yǎng)

　　時(shí)間長(zhǎng)，需3～6周，膿汁陽性率最高達(dá)74.1％，肉芽，干酪物次之，關(guān)節(jié)液，死骨陽性率最低，陽性率平均68.80％，陽性率與病變部位，病程無關(guān)。

　　4、手術(shù)探查和切取活檢

　　手術(shù)發(fā)現(xiàn)寒性膿汁或干酪物質(zhì)?？纱_診，仍有懷疑可由病理確定，陽性率在70％～80％之間。

　　5、X線表現(xiàn)

　　早期病例只有骨質(zhì)疏松與軟組織腫脹，出現(xiàn)X線征象時(shí)，多數(shù)已演變成全關(guān)節(jié)結(jié)核，以骨質(zhì)破壞為主要表現(xiàn)，骨破壞可以出現(xiàn)在肩峰，肱骨頭，肩胛盂及大結(jié)處，有死骨形成；而更多地表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙的變窄與關(guān)節(jié)邊緣的骨破壞，晚期病例骨破壞嚴(yán)重，肱骨頭部分消失，甚至有半脫位，由于肱骨上端骨骺的破壞影響肱骨頭的發(fā)育，因而表現(xiàn)為肱骨頭的縮小甚至消失，有繼發(fā)感染者則有骨硬化表現(xiàn)。

　　6、CT檢查

　　有關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，并可早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨破壞；在后期病例則顯示出明顯的骨破壞與死骨，還可顯示出關(guān)節(jié)外軟組織間隙內(nèi)寒性膿腫大小與流動(dòng)的方向。

　　7、MRI檢查

　　可以更早其發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)積液與骨內(nèi)炎性浸潤(rùn)的異常信號(hào)。

　　飲食上病人必須加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以彌補(bǔ)因疾病所致的能量消耗。結(jié)核病人要注意“高蛋白、高熱量、高維生素”飲食。主食、肉、蛋、蔬菜、湯要合理搭配。多吃一些水果，不要偏食。病情較重的結(jié)核病人應(yīng)多吃些清淡、可口、營(yíng)養(yǎng)豐富、容易消化的食物。

　　1、藥物治療

　　通常選用異煙肼(isoniazid)，乙烯丁醇(ethambutol)和鏈霉素(streptomycin)治療。如果對(duì)異煙肼和乙烯丁醇敏感有效，鏈霉素也可不用。保守治療用藥時(shí)間3個(gè)月為一療程，至少4個(gè)療程。利福平(Ri-fampin)是控制骨關(guān)節(jié)結(jié)核一種有效藥物，特別是與異煙肼聯(lián)合給藥效果更好。但要嚴(yán)密觀察出現(xiàn)副作用，以肝的毒性作用常見(Aguinas，1972)?？刹捎萌砗途植靠菇Y(jié)核藥物治療。除全身用藥外，還可用鏈霉素1g、異煙肼200mg關(guān)節(jié)局部注入，每周1～2次，療程同全身用藥，疼痛可加l％普魯卡因合用，局部可用藥1～2個(gè)療程。曾有人報(bào)告由分枝桿菌(mycobactin)感染，并非結(jié)核感染的病人，以抗結(jié)核藥物治療無效，值得警惕(Kelly，1969)。

　　2、單純骨結(jié)核

　　按病變的部位采取不同的手術(shù)途徑。

　?。?）肩峰結(jié)核：部位表淺、顯露較易，可根據(jù)病灶和膿腫的范圍作縱向切口，橫切口或繞肩峰遠(yuǎn)端走向弧形切口。如肩鎖關(guān)節(jié)也被波及，可一并切除。術(shù)后用三角巾將患肢懸吊3周。

　?。?）肱骨大結(jié)節(jié)結(jié)核：于肩峰下，圍繞肱骨大結(jié)節(jié)做一切口，如有膿腫，根據(jù)其位置切口可適當(dāng)偏前或偏后。沿切口方向，在離三角肌起點(diǎn)1cm處切斷三角肌，并連同皮膚向下牽開，顯露膿腫，切開膿腫，吸凈后做病灶清除。術(shù)后用外展支架固定患肢或用三角巾懸吊3～4周。

　　（3）肱骨頭或肩胛盂結(jié)核：根據(jù)膿腫在肩前或肩后，采用前切口或后切口進(jìn)入病灶，在病灶清除時(shí)注意勿將關(guān)節(jié)囊切開。術(shù)后固定同上述。

　　3、早期全關(guān)節(jié)結(jié)核

　　早期全關(guān)節(jié)結(jié)核是病灶清除術(shù)最佳適應(yīng)證。手術(shù)治療不僅能很快治愈病變，而且能保留大部分關(guān)節(jié)功能。如病人年老體弱，不具備手術(shù)條件，只能采用非手術(shù)療法，但關(guān)節(jié)將最終喪失功能。

　　手術(shù)顯露有肩關(guān)節(jié)前方入路和后方入路。病灶清除時(shí)應(yīng)注意：

　　（1）將肥厚水腫的滑膜組織切除干凈。

　?。?）關(guān)節(jié)邊緣的病灶應(yīng)刮凈，結(jié)節(jié)間溝內(nèi)也常有表淺的骨質(zhì)破壞。

　?。?）仔細(xì)檢查肱骨頭和肩胛盂的軟骨面是否完整，將破壞的軟骨面切除，直至露出健康的骨質(zhì)，勿遺漏隱藏的骨病灶。

　　術(shù)后將患肢用Valpeau繃帶固定，2周拆線后改用三角巾懸吊，術(shù)后3周時(shí)開始練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。

　　4、晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核

　　目的是清除病灶及在功能位融合肩關(guān)節(jié)，使患肢穩(wěn)定有力。肩關(guān)節(jié)在功能位融合后，由于肩鎖、胸鎖和肩胸關(guān)節(jié)的代償，病人仍可將上肢外展，前屈90°，仍可勝任一般的工作。

　　手術(shù)可通過前方途徑，先清除病灶，后做融合術(shù)。為了促進(jìn)關(guān)節(jié)骨性融合，常在肱骨頭和肩胛盂之間，肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間，或喙突肩峰與大結(jié)節(jié)之間進(jìn)行植骨(取自體髂骨做移植)。為了維持理想的融合角度和關(guān)節(jié)骨端的緊密接觸，可將肩關(guān)節(jié)用2～3枚斯氏針做固定，或用螺絲釘做肩峰肱骨頭固定。固定的位置為外展60°，前屈30°，外旋25°，即手的虎口對(duì)著病人自己嘴的位置。3周后拆線，拔除斯氏針，用肩人字形石膏固定，直至關(guān)節(jié)骨性融合，一般需3～4個(gè)月。

　　對(duì)年老體弱的患者，在病灶切除后，可單純切除肱骨頭。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單，術(shù)后不需長(zhǎng)時(shí)間的固定；缺點(diǎn)是患肢力量減弱，主動(dòng)活動(dòng)范圍減小。術(shù)后應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉。陳舊性肩關(guān)節(jié)結(jié)核的病灶雖已吸收，但肩關(guān)節(jié)固定于內(nèi)收位者，可做肱骨頭下外展截骨術(shù)，以改進(jìn)肩關(guān)節(jié)的外展功能。