急性血源性骨髓炎多發(fā)生于長(zhǎng)管狀骨的干箭端。其原因是此處為滋養(yǎng)動(dòng)脈，已轉(zhuǎn)變?yōu)閿U(kuò)大的毛細(xì)血管網(wǎng)，并形成松質(zhì)骨竇，血流面積大，血流速度緩慢，細(xì)菌栓子容易在此處停留。當(dāng)身體內(nèi)其他部位有化膿性病灶時(shí)，如原發(fā)病灶處理不當(dāng)或機(jī)體抵抗力下降，可誘發(fā)細(xì)菌栓子進(jìn)人血循環(huán)，形成菌血癥或敗血癥，菌栓再經(jīng)骨滋養(yǎng)動(dòng)脈進(jìn)入骨質(zhì)，細(xì)菌在骨質(zhì)內(nèi)沉積、繁殖，并釋放毒素而形成急性血源性骨髓炎。臨床上多見于脛骨和股骨，可達(dá)總例數(shù)的60％左右，其次是肚骨、尺撓骨。

　　急性血源性骨髓炎過(guò)去死亡率很高，但由于近年來(lái)對(duì)此病有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，早期診斷和積極治療，適當(dāng)抗菌藥物與綜合療法的應(yīng)用，死亡率已大為降低。由于骨骼感染引起骨質(zhì)破壞，形成死骨，常轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎，甚至發(fā)生各種并發(fā)癥，影響功能。常見的并發(fā)癥為：

　　一、化膿性關(guān)節(jié)炎。

　　二、病理骨折。

　　三、肢體生長(zhǎng)障礙，如骨骺破壞，肢體生長(zhǎng)長(zhǎng)度受影響，患肢變短;或因骨骺附近炎癥，血液供給豐富，使骨骺生長(zhǎng)較快，患肢反而稍長(zhǎng)。有時(shí)亦因骨骺部分受累，形成畸形生長(zhǎng)，如膝內(nèi)翻或外翻等。

　　四、關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直。

　　五、外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲連接和不連接，以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。

　　六、若在急性期未能進(jìn)行及時(shí)有效的治療，或細(xì)菌毒力強(qiáng)，可并發(fā)敗血癥或膿毒血癥，嚴(yán)重者可危及患者生命。

　　七、骨髓炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性與感染的部位及發(fā)病后是否得到及時(shí)有效的治療等因素有關(guān)，位于跖骨的骨髓炎復(fù)發(fā)率可高達(dá)50％，涉及股骨近端，脛骨近端和遠(yuǎn)端的干骺端的骨髓炎復(fù)發(fā)率為20％～30％。而腓骨遠(yuǎn)端、上肢骨與脊柱的炎癥感染則預(yù)后較好，易于痊愈。兒童急性骨髓炎經(jīng)治療一年后的復(fù)發(fā)率為4％。

　　急性血源性骨髓炎患者常見的癥狀有：

　　1、全身癥狀

　　起病急，開始即有明顯的全身中毒癥狀，多有弛張性高熱，可達(dá)39～40℃，有時(shí)并發(fā)寒戰(zhàn)，脈搏快，口干，食欲不振。可有頭痛、嘔吐等腦膜刺激癥狀，患兒煩躁不安，嚴(yán)重者可有譫妄、昏迷等敗血癥表現(xiàn)。追溯病史，有的曾有感染灶。外傷引起的急性骨髓炎，除有嚴(yán)重并發(fā)癥或大量軟組織損傷及感染外，一般全身癥狀較輕，感染較局限，少有發(fā)生敗血癥，但應(yīng)警惕并發(fā)厭氧菌感染的危險(xiǎn)。

　　2、局部癥狀

　　早期有局部劇烈疼痛和搏動(dòng)性疼痛，肌肉有保護(hù)性痙攣，懼怕移動(dòng)患肢?；純撼⒅w置于保護(hù)性姿勢(shì)，以減輕疼痛?；疾科卦龈撸猩顗和?，但早期可無(wú)明顯腫脹。數(shù)日后，局部皮膚水腫、發(fā)紅，為已形成骨膜下膿腫的表現(xiàn)。膿腫穿破骨膜進(jìn)入軟組織后，壓力減輕，疼痛緩解，但軟組織受累的癥狀明顯，局部紅、腫、熱，有壓痛，并可出現(xiàn)波動(dòng)。膿液進(jìn)入骨干骨髓腔后，整個(gè)肢體劇痛腫脹，骨質(zhì)因炎癥而變疏松，常伴有病理性骨折。

　　多為血行播散感染引起，應(yīng)積極預(yù)防、治療敗血癥，積極防治皮膚、黏膜的各種感染性疾病，積極防治上呼吸道感染等。重點(diǎn)是對(duì)病人的護(hù)理，包括術(shù)前和術(shù)后的護(hù)理：

　　一、術(shù)前護(hù)理

　　1、急性骨髓炎初起時(shí)伴有高熱、寒戰(zhàn)、厭食、煩躁等癥狀。疼痛、腫脹、活動(dòng)受限是局部癥狀，應(yīng)按危重病人護(hù)理，高熱時(shí)應(yīng)用物理降溫和藥物降溫，酒精擦浴等。

　　2、全身支持療法也不容忽視，如退熱、補(bǔ)液、計(jì)出入量,以維持水電解質(zhì)平衡。貧血時(shí)可輸新鮮血，給予高蛋白飲食并補(bǔ)充多種維生素。

　　3、術(shù)前必須清洗皮膚，以清除皮膚污垢，備皮時(shí)應(yīng)避免損傷皮膚。

　　4、飲食管理，一般手術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水。

　　5、術(shù)前檢查配合，術(shù)前檢查對(duì)診斷和制定治療方案極為重要，護(hù)理人員應(yīng)密切配合。如督促患兒家長(zhǎng)留置大小便標(biāo)本，護(hù)送患兒做好X光拍片、特殊檢查的準(zhǔn)備以及做好皮試等。

　　6、心理護(hù)理，患兒到醫(yī)院后，護(hù)士應(yīng)對(duì)患兒有高度同情心和責(zé)任感，細(xì)心護(hù)理患兒，與患兒建立起融洽的友好關(guān)系。并且多與家長(zhǎng)交談，讓家長(zhǎng)了解一般疾病知識(shí)與護(hù)理方法，使家長(zhǎng)和患兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員有一種信任感，從而改善患兒心境，提高信心，促進(jìn)患兒身心康復(fù)。

　　二、術(shù)后護(hù)理

　　1、觀察生命體征，小兒手術(shù)時(shí)大多數(shù)采取全麻，待返回病區(qū)后，一般采取去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸，保持呼吸道通暢。測(cè)生命體征每30分種一次，直到全麻清醒。

　　2、術(shù)后給予易消化、富營(yíng)養(yǎng)的食物。因制動(dòng)臥床活動(dòng)少，易引起便秘，多給予粗纖維食物，多飲水，多吃水果蔬菜，防止便秘。

　　3、患肢用石膏托固定，有利于減輕疼痛，防止骨折，但觸到骨突部位，若疼痛明顯，表明有石膏壓迫現(xiàn)象，需及時(shí)處理。并保持床鋪整潔干燥,注意按摩受壓部位皮膚，防止褥瘡發(fā)生。觀察肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)，注意皮膚色澤、溫度、感覺(jué)、疼痛及腫脹等情況。

　　4、骨髓腔擺入兩根硅膠管持續(xù)沖洗和引流滲液?？捎蒙睇}水內(nèi)加慶大霉素沖洗骨髓腔，24小時(shí)沖洗液應(yīng)均勻滴入，注入液量和流出液量要詳細(xì)記錄，若差額數(shù)大時(shí)，可能有輸出管堵塞，應(yīng)用生理鹽水沖洗使之通暢。觀察引流量、氣味、顏色的變化，每日更換無(wú)菌引流瓶。并觀察患肢傷口敷料外觀是否清潔。

　　5、功能鍛煉，早期進(jìn)行傷止肢肌肉舒縮活動(dòng)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連，晚期除繼續(xù)作肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)外，活動(dòng)范圍可擴(kuò)展到各大關(guān)節(jié)為主的全面功能鍛煉。

　　急性血源性骨髓炎的檢查方法主要有以下幾種：

　　1、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　急性化膿性骨髓炎患者早期血液中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均明顯增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，一般都在1010的9次方/L以上，中性粒細(xì)胞可占90％以上?？砂橛胸氀把猎隹臁Ｔ缙谘杭?xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率為50％～75％，通常在感染后24h即可獲得血液陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果。局部骨穿刺抽出膿液，涂片找到細(xì)菌即可確診。血液及膿液細(xì)菌培養(yǎng)的同時(shí)，均應(yīng)作細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，以便選擇有效的抗生素治療。

　　2、細(xì)菌學(xué)檢查

　　血培養(yǎng)可獲致病菌，但并非每次培養(yǎng)均可獲陽(yáng)性結(jié)果，特別是已經(jīng)用過(guò)抗生素者血培養(yǎng)陽(yáng)性率更低，在寒戰(zhàn)高熱期抽血或初診時(shí)每隔2小時(shí)抽血培養(yǎng)一次，共三次，可以提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率，所獲致病菌均應(yīng)作藥物敏感試驗(yàn)，以便調(diào)整抗生素。

　　3、局部膿腫風(fēng)層穿刺

　　選用的內(nèi)芯的穿刺針，在壓痛最明顯的干骺端刺入，邊抽吸邊深入，不要一次穿入骨內(nèi)，以免將單純軟組織膿腫的細(xì)菌帶入骨內(nèi)，抽出渾濁液體或血性液可作涂片檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，涂片中發(fā)現(xiàn)多是膿細(xì)胞或細(xì)菌即可明確診斷。任何性質(zhì)突刺液都應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)。

　　4、X線檢查

　　起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，用過(guò)抗生素的病例出現(xiàn)X線表現(xiàn)的時(shí)間可以延遲至1個(gè)月左右。X線檢查難以顯示出直徑小于1cm的骨膿腫，因此早期的X線表現(xiàn)為層狀骨膜反應(yīng)與干骺端骨質(zhì)稀疏。當(dāng)微笑的骨膿腫合并成較大膿腫時(shí)才會(huì)在X線片上出現(xiàn)干骨區(qū)散在性蟲蛀樣骨破壞。死骨可大可小，小死骨表現(xiàn)為密度增高陰影，位于膿腔內(nèi)，與周圍骨組織完全游離。大死骨可為爭(zhēng)段骨壞死，密度增高為而無(wú)骨小梁結(jié)構(gòu)可見。少數(shù)病例有病理性骨折。

　　5、CT檢查

　　可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。對(duì)細(xì)小的骨膿腫仍難以顯示。

　　6、MRI檢查

　　可以更早期發(fā)現(xiàn)在長(zhǎng)骨干骺端與骨干內(nèi)有炎性異常信號(hào)，還可以顯示出骨膜下膿腫。因此，MRI檢查明顯優(yōu)于X線和CT檢查。

　　7、核素骨顯像

　　病灶部位的血管擴(kuò)張和增多，使锝早期濃聚于干骨端的病變部位的一般于發(fā)病后48小時(shí)即可有陽(yáng)性的結(jié)果。核素骨顯像只能顯示出病變的部位。但不能作出定性診斷，因此該項(xiàng)檢查只具有間接幫助診斷的價(jià)值。

　　急性血源性骨髓炎最常見于三到十五歲兒童，脛骨、股骨發(fā)病率最高，其次為肱骨、橈骨及髂骨。飲食方面需要注意下面情況：

　　1、盡量選擇適合病人口味的食物，小兒多食酸奶。

　　2、鼓勵(lì)少食多餐，注意食物色、香味。

　　3、為病人提供潔凈，清新的進(jìn)餐環(huán)境。

　　4、向病人及其家屬推薦高熱量、高蛋白、高維生素的食物，多飲水。

　　5、遵醫(yī)囑使用支持療法，少量多次輸新鮮血、氨基酸、白蛋白等。

　　急性化膿性骨髓炎早期有嚴(yán)重的感染中毒癥狀，如不及時(shí)地正確的治療，可以危及生命，或者演變成慢性骨髓炎，形成竇道，經(jīng)久不愈。治療成功的關(guān)鍵在于早期控制感染和開窗減壓引流，防止骨質(zhì)廣泛破壞和死骨形成。

　　1、初期膿未形成熱毒熾盛者，以消法為主。

　　治法：清熱解毒，活血通瘀，佐以化濕。

　　方藥：五味消毒飲，藥用金銀花20克，野菊花15克，蒲公英15克，紫花地丁15克，紫背天葵子15克，或黃連解毒湯合仙方活命飲，藥用黃連9克，黃芩6克，黃柏6克，梔子9克，白芷3克，貝母6克，防風(fēng)6克，赤芍6克，歸尾6克，甘草節(jié)6克，皂角刺6克，炙穿山甲6克，天花粉6克，乳香6克，沒(méi)藥6克，金銀花9克，陳皮9克。有外傷瘀血者加桃仁6克，紅花6克，神昏譫語(yǔ)者加水牛角、生地黃、紫雪丹、牛黃。

　　2、膿成未潰者，以托法為主。

　　治法：托里透膿。

　　方藥：托里消毒散，藥用人參3克，川芎3克，白芍3克，生黃芪3克，當(dāng)歸3克，白術(shù)3克，茯苓3克，金銀花3克，白芷1.5克，甘草1.5克，皂角刺1.5克，桔梗1.5克。制成散劑沖服，或按病情酌定劑量水煎服。

　　3、膿已潰且體質(zhì)虛弱者，應(yīng)以補(bǔ)法為主。

　　治法：補(bǔ)益氣血。

　　方藥：八珍湯，藥用黨參10克，白術(shù)10克，茯苓10克，炙甘草5克，川芎6克，當(dāng)歸10克，熟地黃10克，白芍10克，或十全大補(bǔ)湯，藥用黨參10克，白術(shù)12克，茯苓12克，當(dāng)歸10克，川芎6克，熟地黃12克，白芍12克，黃芪10克，炙甘草5克，肉桂0.6克。

　　4、急性期未成膿者，可選用金黃散、雙柏散，水調(diào)外敷，每天換藥一次。