一、發(fā)病原因

指障礙在下丘腦或下丘腦以上。由于下丘腦激素GnRH缺乏或分泌形式失調(diào)而導(dǎo)致閉經(jīng)。包括下丘腦-垂體單位功能異常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)-下丘腦功能異常，以及其他內(nèi)分泌異常引起的下丘腦不適當(dāng)?shù)姆答佌{(diào)節(jié)所致的閉經(jīng)。

二、發(fā)病機(jī)制

1、下丘腦-垂體單位功能異常：可為先天性下丘腦-垂體功能缺陷，亦可為繼發(fā)于損傷后，腫瘤、炎癥及放射等所致的下丘腦激素GnRH合成和分泌障礙。臨床上最常見的下丘腦-垂體單位功能異常所致的閉經(jīng)是高泌乳素血癥。這是由于下丘腦泌乳素抑制因子（主要是多巴胺）缺乏，使垂體分泌過多的泌乳素。此外，任何其他原因妨礙了多巴胺對泌乳素分泌的抑制，都可發(fā)生高泌乳素血癥。如腫瘤壓迫垂體柄會(huì)阻斷多巴胺對泌乳素分泌的抑制；某些藥物因能消耗多巴胺的貯備或阻斷多巴胺受體作用而使泌乳素分泌增加，如甲氧氯普胺、氯丙嗪等藥物。其他垂體腺瘤、甲狀腺功能低下、吸吮乳頭和胸部刺激等亦可引起泌乳素分泌增加。升高的泌乳素水平還可作用于下丘腦，抑制GnRH的合成與釋放；作用于垂體，降低垂體對GnRH的敏感性；作用于卵巢，干擾卵巢甾體激素的合成。除閉經(jīng)外，泌乳也常常是高泌乳素血癥的重要表現(xiàn)之一。然而許多患者自己不能發(fā)現(xiàn)泌乳，約半數(shù)以上是因閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)就診時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)的。實(shí)驗(yàn)室檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)血泌乳素水平升高，>30ng/ml，F(xiàn)SH、LH相當(dāng)或低于正常早卵泡期水平，雌激素水平低落。為除外垂體瘤，應(yīng)做鞍區(qū)影像學(xué)檢查。必要時(shí)還應(yīng)當(dāng)檢查視野，以警惕腫瘤壓迫視神經(jīng)所致的視野缺損。

2、中樞-下丘腦功能異常：精神因素、外界或體內(nèi)環(huán)境的改變可以通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)大腦皮質(zhì)、丘腦及下丘腦的神經(jīng)內(nèi)分泌途徑，或經(jīng)大腦邊緣系統(tǒng)影響下丘腦功能而導(dǎo)致閉經(jīng)。在青年女子中，較常見的典型情況如受精神刺激，情緒緊張或更換環(huán)境后可突然閉經(jīng)。FSH、LH和E2水平可在正常范圍，由于GnRH脈沖分泌的節(jié)律受到干擾導(dǎo)致無排卵從而出現(xiàn)閉經(jīng)。因刻意減肥，追求苗條身材所致的神經(jīng)性厭食在青少年女孩中屢見不鮮。她們從節(jié)食到厭食或形成怪癖的飲食習(xí)慣，嚴(yán)重消瘦、閉經(jīng)，以至發(fā)生甲狀腺、腎上腺、性腺及胰腺等多器官的功能低下，甚至發(fā)生水及電解質(zhì)紊亂和極度營養(yǎng)不良危及生命，此類患者多數(shù)可追問出與精神心理因素有關(guān)的病史。一般FSH、LH和E2水平均低下。此外，假孕也是一種精神心理因素導(dǎo)致的中樞下丘腦功能異常。常發(fā)生于盼子心切的不育婦女。

3、其他內(nèi)分泌異常引起不適當(dāng)?shù)姆答佌{(diào)節(jié)

（1）雄激素過多：過多的雄激素可來自卵巢及（或）腎上腺。臨床上在青少年女子中最常見的是多囊性卵巢綜合征。其主要的病理生理特點(diǎn)是雄激素過多及持續(xù)無排卵，表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)、多毛和肥胖，以及卵巢多囊性增大等一系列癥狀與體征。過多的雄激素主要來源于卵巢，部分來自腎上腺。增加的雄激素在周圍組織內(nèi)轉(zhuǎn)化為雌激素。這種持續(xù)的無周期性的雌激素轉(zhuǎn)化使垂體對GnRH的敏感性增強(qiáng)，導(dǎo)致LH分泌增多，并失去周期性，而FSH相對不足。多囊性卵巢綜合征患者血循環(huán)中的雄激素水平約比正常女性高50％～100％。若雄激素異常升高，應(yīng)注意與其他情況進(jìn)行鑒別，如卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤，酶缺陷所致的先天性腎上腺皮質(zhì)增生及其他性發(fā)育異常。

先天性腎上腺皮質(zhì)增生是女孩中另一種較常見的雄激素過多情況。是由于腎上腺皮質(zhì)在合成類固醇激素過程中缺乏某種酶而生成過多的雄激素，使下丘腦-垂體-性腺軸功能受干擾而出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。除此之外，患者常有不同程度的男性化甚至生殖器畸形。

（2）甲狀腺激素異常：甲狀腺激素參與體內(nèi)各種物質(zhì)的新陳代謝。因此，甲狀腺激素過多或過少都可直接影響生殖激素及生殖功能，如有些甲亢患者可表現(xiàn)有月經(jīng)過少或閉經(jīng)。

（3）分泌性激素腫瘤：以卵巢和腎上腺腫瘤多見。腫瘤分泌過多的性激素可通過反饋機(jī)制抑制下丘腦及垂體的分泌調(diào)節(jié)功能，破壞其周期性，導(dǎo)致無排卵或閉經(jīng)。根據(jù)血中雌激素或雄激素水平異常增高的特點(diǎn)，可判斷腫瘤分泌激素的性質(zhì)。仔細(xì)的盆腔檢查，相應(yīng)部位的影像學(xué)檢查，如盆腔及腎上腺B超、CT掃描、MRI等有助于腫瘤的確診。

（4）運(yùn)動(dòng)與閉經(jīng)：運(yùn)動(dòng)員、芭蕾舞演員等因從事大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)，身體中脂肪過少，會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)。能量的消耗以及訓(xùn)練和比賽的精神壓力均可影響神經(jīng)內(nèi)分泌代謝功能，使下丘腦GnRH分泌異常，導(dǎo)致閉經(jīng)。

（5）藥物性閉經(jīng)：有些藥物能影響下丘腦功能而引起閉經(jīng)，特別是噻嗪類鎮(zhèn)靜藥，大劑量應(yīng)用常能引起閉經(jīng)泌乳，停藥后月經(jīng)能恢復(fù)。少數(shù)婦女注射長效避孕針或長期口服大劑量避孕藥后導(dǎo)致繼發(fā)閉經(jīng)，是藥物對下丘腦-垂體軸持續(xù)性的抑制所致。

（6）肥胖：肥胖有時(shí)伴其他內(nèi)分泌異常。這里指單純肥胖。體重與下丘腦-垂體-性腺軸關(guān)系密切。脂肪組織是雌激素蓄積場所，又是雄激素腺外轉(zhuǎn)化為雌激素的主要部位。過多的脂肪組織導(dǎo)致雌激素的增加。這種無周期性生成的雌激素通過反饋機(jī)制，對下丘腦-垂體產(chǎn)生持續(xù)的抑制，導(dǎo)致無排卵或閉經(jīng)。

下丘腦功能障礙，可以導(dǎo)致多種激素分泌異常，如胰島素缺乏表現(xiàn)為低血糖；促甲狀腺激素（TSH）缺乏表現(xiàn)為新液性水腫；促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）缺乏則呈現(xiàn)出類阿狄森病征象：低血糖、低體溫、心動(dòng)過緩、易感染和并發(fā)休克。其他表現(xiàn)為表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)伴消瘦、體重減輕、營養(yǎng)不良。甚至出現(xiàn)多系統(tǒng)并發(fā)癥，危及生命。

1、精神性閉經(jīng)

該類患者常有精神刺激史，僅有月經(jīng)稀發(fā)與閉經(jīng)，可有不孕及體重減輕，有關(guān)檢查示血皮質(zhì)醇水平較高，但無相關(guān)臨床癥狀；促性腺激素釋放激素刺激試驗(yàn)示垂體有反應(yīng)或?qū)ν庠葱訥nRH反應(yīng)遲鈍。

2、假孕

患者渴望生育而出現(xiàn)抑郁，閉經(jīng)，乳汁分泌，可有惡心嘔吐，食欲不振等早孕樣反應(yīng)，是一種典型的神經(jīng)內(nèi)分泌疾病，在患者認(rèn)為懷孕時(shí)檢查可見BBT持續(xù)高溫相，血中PRL和LH分泌脈沖幅度增高，E2，P水平維持在黃體期，但患者得知自己未懷孕，其上述激素水平可急劇下降，隨之月經(jīng)可來潮。

3、神經(jīng)性厭食癥

臨床表現(xiàn)：常見于青春期或青年女性，年齡范圍15～30歲，來自中上層家庭，迷戀消瘦體形，過分地限制飲食，誘發(fā)嘔吐，甚至幾乎不進(jìn)食，消瘦明顯，至少比原來體重下降25％甚至40％以下，患者厭食，頑固性拒食或出現(xiàn)其他飲食功能障礙的癥狀，可伴有嘔吐或腹脹，腹痛，惡心，呃逆等腹部癥狀，可并發(fā)食管炎或潰瘍，胰腺炎等，常伴有皮膚干燥，發(fā)黃，毛發(fā)脫落，細(xì)軟，低血壓，低體溫，便秘，亦可有腹瀉，畏寒，心動(dòng)過緩，情緒容易激動(dòng)，性格內(nèi)向，抑郁，神經(jīng)性貪食或其他神經(jīng)癥狀，患者進(jìn)行性消瘦，體重日益減輕，閉經(jīng)為最主要的表現(xiàn)（原發(fā)或繼發(fā)），伴不同程度的性征消退，性功能障礙，月經(jīng)紊亂或完全閉經(jīng)，除上述表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)，骨骼系統(tǒng)，血液系統(tǒng)以及代謝并發(fā)癥，最后呈嚴(yán)重惡病質(zhì)。

4、運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)

此癥常見于女性運(yùn)動(dòng)員，由于長時(shí)間參加劇烈的體育訓(xùn)練或比賽活動(dòng)，使下丘腦-垂體功能出現(xiàn)異常，引起月經(jīng)初潮推遲或正常月經(jīng)出現(xiàn)暫時(shí)的月經(jīng)紊亂以至閉經(jīng)，在長跑運(yùn)動(dòng)員中閉經(jīng)的發(fā)生率可高達(dá)59％，而芭蕾舞演員則高達(dá)79％。

1、增強(qiáng)體質(zhì)，提高健康水平，平時(shí)加強(qiáng)體育鍛煉，常作保健體操或打太極拳等，但需要避免長時(shí)間的劇烈的體育運(yùn)動(dòng)。

2、避免精神刺激，穩(wěn)定情緒，保持氣血通暢。經(jīng)期要注意保暖，尤以腰部以下為要，兩足不受寒，不涉冷水，并禁食生冷瓜果。

3、經(jīng)期身體抵抗力弱，避免重體力勞動(dòng)，注意勞逸適度，協(xié)調(diào)沖任氣血。經(jīng)期不服寒涼藥。加強(qiáng)營養(yǎng)，注意脾胃，在食欲良好的情況下，可多食肉類、禽蛋類、牛奶以及新鮮蔬菜，不食辛辣刺激食品。

4、去除慢性病灶，哺乳不宜過久，謹(jǐn)慎從事人工流產(chǎn)術(shù)，正確掌握口服避孕藥。肥胖病人應(yīng)適當(dāng)限制飲食及水鹽攝入。

5、日常生活中以茶為飲品除預(yù)防和改善閉經(jīng)外還能調(diào)節(jié)人體機(jī)理平衡，增強(qiáng)人體抵抗力，極大的降低疾病的復(fù)發(fā)率。像紫草、棱芯草、藥仙茅、仙靈脾等有補(bǔ)氣養(yǎng)血，消炎滅菌，清利濕熱，除異味，止癢的作用。

一、陰道脫落細(xì)胞檢查

是較常用的了解雌激素水平的方法，用棉棍浸生理鹽水后取陰道上段側(cè)壁的脫落細(xì)胞，涂在玻片上，固定和染色后，觀察表，中，底各層細(xì)胞的百分比，表層細(xì)胞所占百分比越高，反映雌激素水平越高。

二、宮頸黏液

如發(fā)現(xiàn)閉經(jīng)患者宮頸黏液為透明的，拉力好的稀薄黏液，涂在玻璃片上干燥后在顯微鏡下可見羊齒狀結(jié)晶，表明該患者卵巢有分泌雌激素的功能。

三、藥物性試驗(yàn)

這是臨床上常用的對閉經(jīng)診斷性試驗(yàn)，尤其是在缺乏激素測定的實(shí)驗(yàn)設(shè)備時(shí)，藥物試驗(yàn)對估價(jià)卵巢功能及子宮內(nèi)膜功能有重要幫助。

1、孕激素試驗(yàn)：對閉經(jīng)患者應(yīng)用黃體酮，肌注20mg/d，連續(xù)3～5天；或甲羥孕酮5～10mg/d，連服5～7天，停藥后3～7天（一般最長不超過2周）出現(xiàn)撤藥性出血者為試驗(yàn)陽性，提示：子宮內(nèi)膜有功能，可排除子宮性閉經(jīng)，卵巢有分泌雌激素的功能，子宮內(nèi)膜受一定水平雌激素影響后才能對孕激素起反應(yīng)而脫落出血，表明閉經(jīng)不是缺乏雌激素，而是因各種無排卵所致孕激素缺乏；若孕激素試驗(yàn)陰性，即停藥后無出血，提示以下幾種可能：一是卵巢功能低下，沒有適當(dāng)?shù)拇萍に刈饔糜谧訉m內(nèi)膜；二是卵巢功能正常，但子宮內(nèi)膜缺陷或受損，不能對雌激素發(fā)生反應(yīng)，即不排除子宮性閉經(jīng)；三是不排除妊娠。

2、雌激素試驗(yàn)：對孕激素試驗(yàn)陰性的閉經(jīng)患者口服己烯雌酚1mg/d，或炔雌醇10μg/d，或相當(dāng)生物效應(yīng)的其他雌激素，連續(xù)20天，最后3～5天加黃體酮20mg/d，肌注，停藥后3～7天觀察有無撤退出血，若仍無出血，提示病變可能在子宮，即子宮性閉經(jīng)，用上述試驗(yàn)有撤退出血者，說明子宮內(nèi)膜對雌，孕激素的作用有反應(yīng)，能發(fā)生正常的生長和脫落變化，閉經(jīng)的原因應(yīng)在卵巢或更高部位，應(yīng)進(jìn)一步測性激素水平來確診。

四、性激素水平的測定

垂體激素的測定對診斷閉經(jīng)的原因尤其有重要意義，閉經(jīng)且雌激素低下的患者應(yīng)進(jìn)一步測定血FSH，LH和泌乳素（PRL）的水平，若FSH與LH升高，提示為卵巢性閉經(jīng)；若FSH，LH低下，病因可能在垂體或下丘腦；FSH，LH相當(dāng)于正常卵泡期水平，閉經(jīng)是由于下丘腦分泌功能失調(diào)所致；若LH升高而FSH相對不足，多囊性卵巢綜合征的診斷應(yīng)當(dāng)考慮；若PRL異常升高，閉經(jīng)是由于高泌乳素血癥所引起，應(yīng)進(jìn)一步檢查高泌乳素血癥的原因，特別應(yīng)注意垂體瘤的可能。

當(dāng)FSH，LH水平均低下時(shí)，垂體興奮試驗(yàn)可進(jìn)一步區(qū)別病變在垂體還是在下丘腦，垂體興奮試驗(yàn)是將LHRH100μg溶于生理鹽水5ml，靜脈注入，30s內(nèi)注完，于注射前和注射后15，30，60，120min取血測LH，若注射后30～60minLH值升至注射前3倍以上，提示垂體功能良好，對下丘腦激素LHRH反應(yīng)正常，閉經(jīng)的原因在丘腦下部或更高部位，若注射后，LH不增加或增加不明顯，表明垂體缺乏反應(yīng)，閉經(jīng)的原因可能在垂體。

五、基礎(chǔ)體溫測定

可間接了解排卵功能（詳見婦科內(nèi)分泌檢查方法），排卵后的黃體分泌孕酮，孕酮有升高體溫的作用，正常月經(jīng)周期中卵泡期體溫比較平穩(wěn)，一般波動(dòng)在36.5℃以下，排卵后體溫上升0.3～0.5℃，維持12～16天，在月經(jīng)前1天或月經(jīng)來潮當(dāng)天下降至卵泡期水平，這種前半周期低而后半周期升高的基礎(chǔ)體溫稱雙相體溫，一般提示有排卵或黃體形成，無此變化的體溫稱單相體溫，表示無排卵，閉經(jīng)患者基礎(chǔ)體溫多為單相，但子宮性閉經(jīng)因其卵巢功能是正常的，因此，可表現(xiàn)有雙相基礎(chǔ)體溫。

盆腔B超可協(xié)助診斷是否有先天性子宮缺如或畸形，鞍區(qū)的影像學(xué)檢查可診斷是否有垂體瘤，診斷性刮宮，子宮碘油造影及內(nèi)窺鏡檢查可了解宮腔及內(nèi)膜情況，此外，若需除外其他內(nèi)分泌異?；虬l(fā)育畸形時(shí)，還應(yīng)檢查其他有關(guān)腺體如甲狀腺，腎上腺等的激素水平，生化，病理生理檢查及染色體檢查等。

功能性下丘腦性閉經(jīng)飲食保健應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：

1、不要不顧饑餓和他人勸慰，追求苗條，拒食而造成低血鉀、心律失常，繼發(fā)閉經(jīng)。

2、避免長時(shí)間參加劇烈的體育訓(xùn)練和超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)。

3、注意飲食要豐富，營養(yǎng)均衡，生活要有規(guī)律，這樣有利于身體的恢復(fù)和月經(jīng)周期的調(diào)整。

一、治療

下丘腦性閉經(jīng)是閉經(jīng)中最復(fù)雜的一種，但一般來講又是預(yù)后最好的一種。除治療相應(yīng)的原發(fā)病因外，根據(jù)患者體內(nèi)雌激素水平和是否有生育要求采用以下原則。

1、有生育要求者，應(yīng)積極誘導(dǎo)排卵。誘導(dǎo)排卵有以下幾種方法：

（1）氯米芬：常用于多囊性卵巢綜合征和體內(nèi)有一定雌激素水平的某些下丘腦性閉經(jīng)。先用孕激素撤退出血，于出血第5天始口服氯米芬50～100mg/d，連服5天。測基礎(chǔ)體溫以觀察排卵。因其價(jià)格便宜、用法簡便，是目前臨床上應(yīng)用最多的一種。

（2）尿促性素（HMG）：幾乎可用于所有下丘腦性閉經(jīng)。

（3）LHRH：此種方法僅適用于下丘腦GnRH分泌異常而垂體與卵巢有正常反應(yīng)的閉經(jīng)患者。給藥必須模擬生理性的GnRH脈沖分泌釋放形式，斷續(xù)地脈沖式靜脈或皮下、肌內(nèi)給藥，亦有經(jīng)鼻黏膜、肛門或陰道途徑給藥，以靜脈給藥最理想。每90min注入5～20ug，給藥期間監(jiān)測排卵。

（4）溴隱亭：治療高泌乳素血癥引起的閉經(jīng)，該藥是一種多巴胺促效劑，作用于下丘腦，激活泌乳素抑制因子，抑制垂體分泌泌乳素，使血PRL水平下降。一般劑量為5～7.5mg/d。因可能產(chǎn)生體位性低血壓、惡心、嘔吐、頭暈、便秘等副作用，應(yīng)從小劑量開始，逐漸緩慢加量，并與食物同服，副作用會(huì)大大減輕。服藥期間測基礎(chǔ)體溫監(jiān)測排卵。

（5）中藥：中醫(yī)補(bǔ)腎與活血補(bǔ)腎法治療下丘腦性閉經(jīng)已有悠久歷史。如治療血虛腎虧所引起的閉經(jīng)用劉奉五老中醫(yī)的“四二五合方”，即四物湯（當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川葦）、加二仙（仙茅、仙靈脾）、加五子（菟絲子、覆盆子、枸杞子、五味子、車前子），可獲得滿意的治療效果。

2、對無生育要求的雌激素水平低下的下丘腦性閉經(jīng)，其治療仍以性激素補(bǔ)充為主；未婚者待婚后需要生育時(shí)，再酌情選擇上述誘導(dǎo)排卵治療。

二、預(yù)后

下丘腦性閉經(jīng)是閉經(jīng)中最復(fù)雜的一種，但一般來講又是預(yù)后最好的一種。除治療相應(yīng)的原發(fā)病因外，根據(jù)患者體內(nèi)雌激素水平和是否有生育要求采用以上治療原則。